Dica do autor: Quando o paciente apresenta hipertensão que não se controla com uma combinação adequada de três fármacos (entre os quais idealmente um diurético), devemos acender o alerta para causas secundárias. O grande pulo do gato é identificar pistas clínicas e laboratoriais que orientem qual investigação priorizar. Hipocalemia em paciente hipertenso e refratário é uma pista clássica para hiperaldosteronismo primário — condição em que as glândulas adrenais produzem aldosterona em excesso, causando retenção de sódio, perda urinária de potássio e resistência ao tratamento. O passo lógico é confirmar bioquimicamente (relação aldosterona/plasma renina) e, após confirmação, localizar o foco com imagem das adrenais. Na prática de emergência/provas, reconhecer a associação hipocalemia + HAS resistente já nos direciona para investigar as adrenais, e a tomografia abdominal é o exame de imagem que melhor avalia adenomas ou hiperplasia adrenal. Lembre-se: estudos funcionais vêm antes da decisão terapêutica, e a imagem serve para mapear a lesão — mas, para responder rápido ao raciocínio diagnóstico, a TC de abdome é a mais útil para identificar causa adrenal.

Alternativa A: INCORRETA. Clearance de creatinina avalia função renal com mais precisão que creatinina isolada, mas não é o exame-chave para elucidar a causa de hipertensão resistente quando há suspeita de hiperaldosteronismo. Neste caso a creatinina já está preservada e o problema é etiológico (excesso de aldosterona), não uma perda de função renal que justifique priorizar esse exame. Além disso, o clearance não detecta alterações adrenais nem estenose das artérias renais de forma confiável.

Alternativa B: INCORRETA. A microalbuminúria é um marcador de lesão renal e risco cardiovascular — útil para estratificação prognóstica e acompanhamento do paciente hipertenso — mas não esclarece a causa da hipertensão resistente nem orienta para diagnóstico de hiperaldosteronismo. Ou seja, é importante, mas não é o exame mais útil na etapa investigativa que o caso exige.

Alternativa C: CORRETA. A tomografia computadorizada de abdome permite visualizar as glândulas adrenais e identificar adenomas ou aumento adrenal compatíveis com hiperaldosteronismo primário, que é altamente suspeito diante de hipertensão resistente associada à hipocalemia. Embora o fluxo ideal de trabalho inclua confirmação bioquímica antes da imagem, a TC é o exame de imagem mais útil para localizar a lesão e, portanto, a escolha correta quando o objetivo é investigar uma causa adrenal da hipertensão.

Alternativa D: INCORRETA. O ultrassom de rins e vias urinárias é bom para avaliar tamanho renal, lesões masses ou obstrução, e pode sugerir doença renal crônica, mas tem baixa sensibilidade para identificar estenose da artéria renal e não visualiza as adrenais com detalhe. Não é a melhor escolha quando a suspeita clínica aponta para uma causa adrenal da hipertensão.

Alternativa E: INCORRETA. O ecocardiograma mostra repercussão cardíaca da hipertensão, como hipertrofia ventricular esquerda (presente no ECG do caso), e serve para avaliação prognóstica e de estrutura/funcão cardíaca. Contudo, não investiga as causas secundárias da hipertensão e, portanto, não é o exame mais indicado para elucidar a origem da resistência pressórica neste contexto.

Resposta: Alternativa C