Dica do autor: Em úlcera péptica sangrante que não responde ao tratamento endoscópico e requer transfusões repetidas, o objetivo cirúrgico é: controlar a hemorragia de forma definitiva, retirar tecido doente quando indicado e reduzir a secreção ácida para prevenir recidiva. A escolha do procedimento depende do estado hemodinâmico, da extensão da lesão e do tempo operatório. Quando o paciente estável e sem comorbidades que contraindiquem uma cirurgia mais extensa, a reseção distal gástrica remove a lesão responsável (antrectomia/antro-piloric), elimina o foco de sangramento e, associada à vagotomia troncular, promove redução ácida robusta. Para reconstrução, a derivação em Y de Roux é atraente porque evita o refluxo biliar para o estômago e a anastomose em duodeno inflamado, diminuindo risco de complicações e recidiva. Em contraste, medidas simples como sutura hemostática são aceitáveis em pacientes instáveis como procedimento de controle rápido, frequentemente complementadas por vagotomia e piloroplastia; já vagotomias mais seletivas são tecnicamente mais demoradas e, isoladamente, pouco úteis no contexto de lesão pilórica sangrante reincidente. Em resumo: paciente estável e sangramento recorrente = cirurgia definitiva (gastrectomia distal + vagotomia), com Roux-en-Y sendo uma boa escolha reconstructiva para minimizar refluxo e problemas duodenais.

Alternativa A: INCORRETA. "Gastrectomia subtotal com vagotomia de células parietais." Primeiro, o termo "vagotomia de células parietais" não é uma nomenclatura usada na prática — o que existe é vagotomia troncular, troncular com piloroplastia, vagotomia seletiva ou vagotomia parietal (termo antiquado). Gastrectomia subtotal é muito mais extensa do que o necessário para uma úlcera justa-pilórica; além de aumentar morbidade e riscos nutricionais, não traz vantagem clara sobre gastrectomia distal em lesão localizada ao antro/píloro. Portanto, essa alternativa mistura termos imprecisos e uma opção cirúrgica exagerada para o contexto descrito.

Alternativa B: INCORRETA. "Sutura hemostática da úlcera e vagotomia de células parietais." A sutura hemostática (oversew) é indicada quando o paciente está instável ou como ato cirúrgico de controle imediato do sangramento. Em paciente estável, com hemorragia recorrente e necessidade progressiva de transfusões, a sutura isolada tem taxa maior de recidiva. Além disso, a chamada "vagotomia de células parietais" não é um procedimento padronizado; se a intenção fosse uma vagotomia seletiva, essa é mais demorada e não remove o antro produtor de gastrina. No cenário descrito, precisamos de remoção do segmento doente (gastrectomia distal) como abordagem definitiva, portanto apenas sutura + vagotomia seletiva não é a melhor escolha.

Alternativa C: CORRETA. "Gastrectomia distal com derivação em Y de Roux e vagotomia troncular." Essa opção reúne os pontos chaves: a gastrectomia distal remove a úlcera juxta-pilórica e o antro (fonte de gastrina), a vagotomia troncular reduz de modo eficaz a secreção ácida e a reconstrução em Y de Roux evita anastomose direta com duodeno inflamado e minimiza refluxo biliar para o remanescente gástrico. Em paciente estável e sem comorbidades que aumentem risco cirúrgico, essa estratégia cirúrgica é uma abordagem definitiva, diminuindo chance de recidiva da hemorragia e necessidade de novo procedimento.

Alternativa D: INCORRETA. "Sutura hemostática da úlcera e vagotomia troncular com piloroplastia." Esse é o clássico pacote de cirurgia de urgência para perfuração ou hemorragia quando o paciente está instável: over-sew do sangramento + vagotomia troncular + piloroplastia para permitir trânsito gástrico após vagotomia. No entanto, no cenário proposto o paciente estável, com hemorragia recorrente e necessidade de transfusões, a sutura simples tende a falhar a longo prazo. Assim, essa opção é subótima quando podemos fazer reseção definitiva; reserve-a para emergência com paciente instável ou quando ressecção não for possível.

Alternativa E: INCORRETA. "Gastrectomia distal com reconstrução à Billroth, vagotomia seletiva e piloroplastia." Há incoerências técnicas aqui: após gastrectomia distal (antrectomia) não se faz piloroplastia — piloroplastia é usada quando se realiza vagotomia sem ressecção do antro para facilitar esvaziamento. Além disso, vagotomia seletiva combinada com antrectomia é redundante e mais complexa sem vantagem clara; reconstrução tipo Billroth I ou II pode ser usada, mas em úlceras com comprometimento duodenal ou risco de refluxo biliar a reconstrução em Y de Roux é preferível. No conjunto, essa alternativa mistura procedimentos incompatíveis e não é a melhor escolha no cenário descrito.

Resposta: Alternativa C