Dica do autor: Pneumoperitônio é a presença de ar livre na cavidade peritoneal, quase sempre refletindo perfuração de algum segmento do trato gastrointestinal. O pulo do gato para entender por que certas lesões geram mais ar livre é lembrar a anatomia e a tendência das perfurações: úlceras perfuradas no estômago ou duodeno, especialmente quando acometem a parede anterior, liberam diretamente o conteúdo e o gás do lúmen para a cavidade peritoneal, produzindo pneumoperitônio franco — e foi por isso que historicamente a perfuração péptica é a causa mais frequente no contexto do abdome agudo. Radiologicamente, o sinal clássico é o ar subdiafragmático em radiografia de tórax em ortostatismo; em decúbito dorsal há sinais indiretos e a tomografia é a mais sensível para detectar pequenas quantidades de ar e localizar o sítio de perfuração. Clinicamente, trata‑se de uma emergência: reanimação, antibioticoterapia de amplo espectro e correção cirúrgica ou por via minimamente invasiva conforme indicação e estabilidade hemodinâmica. Fique ligado também nas causas iatrogênicas (pós‑operatório, endoscopia) e nas situações em que a perfuração é retroperitoneal (onde o ar pode não se acumular livremente na cavidade peritoneal e, portanto, o pneumoperitônio é menos evidente).

Alternativa A: CORRETA. A úlcera duodenal perfurada, especialmente quando a perfuração ocorre na parede anterior do bulbo duodenal, é uma das causas clássicas e mais comuns de pneumoperitônio. A lesão abre o lúmen ao peritônio livre, permitindo passagem de ar e conteúdo gástrico, gerando o achado radiológico típico de ar subdiafragmático. Na prática do pronto‑socorro, quando o paciente tem dor abdominal súbita e sinais de peritonite, pensar em perfuração péptica é bater o olho e saber que o pneumoperitônio provavelmente vem dessa origem.

Alternativa B: INCORRETA. A diverticulite complicada por perfuração pode sim provocar pneumoperitônio, mas é menos frequente como causa principal em comparação à perfuração péptica. Além disso, perfurações por diverticulite tendem a ser mais frequentemente contidas, gerando abscesso local ou peritonite localizada, e não tanto um grande pneumoperitônio difuso. Então, embora possível, não é a causa mais comum.

Alternativa C: INCORRETA. A apendicite aguda perfurada pode liberar ar e conteúdo para a cavidade peritoneal, mas muitas vezes a perfuração do apêndice leva a processo localizado ou a perfuração retrocecal que drena para espaços retroperitoneais, produzindo menos frequentemente um pneumoperitônio amplo e evidente. Portanto, apendicite perfurada é causa menos típica de pneumoperitônio generalizado quando comparada à perfuração péptica.

Alternativa D: INCORRETA. Fístula biliodigestiva conecta vias biliares e trato intestinal e geralmente provoca pneumobilia (ar nas vias biliares), não pneumoperitônio. Só haveria pneumoperitônio se existisse perfuração concomitante da parete intestinal com liberação de ar para a cavidade peritoneal. Assim, por si só, fístula biliodigestiva não é causa típica de pneumoperitônio.

Resposta: Alternativa A