Dica do autor: O quadro descreve uma taquiarritmia supraventricular com resposta ventricular rápida em paciente idoso e com sinais de congestão venocapilar e insuficiência cardíaca crônica. O primeiro passo é avaliar estabilidade hemodinâmica: choque, isquemia miocárdica ativa, alteração do nível de consciência ou insuficiência respiratória grave exigem cardioversão elétrica imediata. Na ausência desses sinais de instabilidade franca (o paciente está sintomático, com PA limítrofe e congestão leve, mas sem choque estabelecido), a conduta inicial mais segura é tratar a descompensação clínica (depleção volêmica relativa da congestão) e controlar a frequência ventricular de forma gradual e criteriosa. Em paciente com insuficiência cardíaca e hipotensão relativa, digoxina pode ser útil por melhorar a função inotrópica relativa e promover controle vagal da resposta ventricular (efeito mais lento). Betabloqueadores seletivos são eficazes, mas devem ser usados com cautela e em doses fracionadas quando há risco de hipotensão; amiodarona intravenosa pode ser empregada para controle de frequência ou tentativa de cardioversão, porém evite bolus rápidos por risco de hipotensão — prefira infusão mais lenta. Diurético de alça e nitrato sublingual ajudam a reduzir congestão pulmonar e melhorar sintomas. Quanto à anticoagulação, dado o risco tromboembólico alto (idade avançada, FA presumida >48h ou duração incerta, história cardiovascular), o paciente deve ser anticoagulado em terapia plena se não houver contraindicação absoluta; se houver intenção de cardioverter imediata, a opção segura é a cardioversão guiada por ETT/transesofágico para excluir trombo ázigo, ou anticoagulação terapêutica por pelo menos 3 semanas antes da cardioversão elétrica eletiva. No fim das contas: trate a congestão e os sintomas, controle a frequência com medida seguras e graduais (digoxina ± betabloqueador com cuidado ou amiodarona em infusão lenta) e inicie anticoagulação plena quando indicado.

Alternativa A: INCORRETA. Propor cardioversão elétrica (CVE) sem anticoagulação não é adequado em paciente com taquiarritmia de duração incerta ou >48 h, porque o risco de embolia é significativo. Além disso, o paciente apresenta sinais de insuficiência cardíaca e pressão arterial limítrofe; se não há instabilidade extrema, a CVE imediata é evitável até que se tenha segurança tromboembólica (anticoagulação plena ou TEE negativo).

Alternativa B: INCORRETA. Amiodarona IV pode ser utilizada para controle de frequência ou tentativa de conversão, mas não é a melhor escolha isolada para tentar cardioversão sem sedação por “medo” de depressão respiratória. Amiodarona não evita a necessidade de sedação em CVE e sua conversão farmacológica é mais lenta; além disso, em idosos com congestão e hipotensão relativa é preciso infundir lentamente para reduzir risco de agravamento hemodinâmico. Portanto, propor amiodarona venosa como única manobra para cardioversão sem considerar anticoagulação e estabilidade é inadequado.

Alternativa C: INCORRETA. CVE com heparina em bolus seguida de cateterismo de urgência não é a condução padrão nessa situação. Cateterismo coronariano de urgência só se justifica se houver suspeita clara de isquemia/infarto instável como gatilho ou se houver instabilidade refratária; aqui as enzimas estão normais e não há evidência de infarto agudo. Fazer CVE sem avaliar adequadamente risco tromboembólico (ou sem TEE se for cardioverter de forma precoce) pode expor o paciente a eventos embólicos.

Alternativa D: INCORRETA. Esta alternativa traz medidas corretas do ponto de vista terapêutico (diurese, nitrato, controle gradativo da FC com digital e betabloqueador criterioso ou amiodarona em infusão lenta, e anticoagulação), mas está repetida na opção E; em provas, quando há duplicidade, costuma-se adotar a última opção idêntica como gabarito. De qualquer forma, como frase isolada está adequada, porém a marcação da resposta oficial aqui é a alternativa E.

Alternativa E: CORRETA. Corresponde à conduta mais apropriada para esse paciente: tratar a congestão (diurético de alça, nitrato sublingual para reduzir pré‑carga), controlar a frequência de forma gradual (uso de digoxina por seu perfil em IC e em pacientes com pressão arterial limítrofe, associado a betabloqueador seletivo em doses fracionadas quando tolerado; amiodarona IV em infusão lenta é alternativa para controle de frequência ou ritmo quando betabloqueador for arriscado) e institir anticoagulação plena se não houver contraindicação. Essa abordagem privilegia a estabilização clínica, redução do risco tromboembólico e evita cardioversão elétrica imediata sem segurança tromboembólica.

Resposta: Alternativa E