Dica do autor: A fístula do coto duodenal é uma complicação temida após gastrectomia subtotal. O pulo do gato no manejo é separar dois cenários: paciente estável com fístula drenada e sem peritonite generalizada versus paciente com peritonite ou sepse franca. Quando o débito é exteriorizado por dreno e não há sinais de irritação peritoneal, a abordagem inicial é conservadora: estabilidade hemodinâmica, correção de volemia e eletrólitos, controle de perdas, investigação por imagem para localizar coleções e planejar drenagem percutânea se necessário, suporte nutricional e uso adjunto de agentes como octreotride para reduzir saída. A nutrição enteral distal ao ponto de fístula — ou combinada com parenteral quando não há acesso — melhora resposta imunometabólica e favorece cicatrização. A cirurgia de reexploração fica reservada para peritonite franca, falha do tratamento conservador com persistência de alto débito e sepse controlável ou quando há necrose/ deiscência extensa do coto que não pode ser controlada por drenagem. Reabrir precocemente em tórax abdominal contaminado aumenta morbidade e mortalidade; por isso a decisão é individualizada e baseada no quadro clínico e na presença de coleções não controladas.

Alternativa A: INCORRETA. Está correta na prática clínica: a tomografia computadorizada com contraste é o exame de escolha para detectar coleções, avaliar o trajeto da fístula e orientar drenagem percutânea guiada por radiologia intervencionista. Quando há coleção encapsulada ou abscesso, a drenagem percutânea muitas vezes evita cirurgia e controla a fonte.

Alternativa B: INCORRETA. Também é verdadeira: fístulas altas (geralmente consideradas quando perdas são grandes, p.ex. >500 ml/dia) exigem vigilância rigorosa de eletrólitos e reposição adequada. As perdas de secreções pancreáticas e biliares podem provocar distúrbios hidroeletrolíticos (hipovolemia, hipocalemia, hiponatremia) e alterações ácido‑base — lembre que a perda de secreções alcalinas pode levar a acidose metabólica se não compensada.

Alternativa C: INCORRETA. Correto: o suporte nutricional é pedra angular. Sempre que possível opta‑se pela nutrição enteral distal ao defeito (sonda yeyunal ou jejunostomia) por benefícios na integridade intestinal e menor risco infeccioso; quando isso não é factível ou as demandas não são supridas, associa‑se nutrição parenteral parcial ou total.

Alternativa D: INCORRETA. Verdadeiro também: octreotride (análogos da somatostatina) diminui a secreção pancreática e entérica e pode reduzir o débito fistuloso, sendo usado como coadjuvante. Contudo, sua capacidade de acelerar o fechamento espontâneo de fístulas do trato digestivo é controversa e os estudos mostram resultados heterogêneos — é um recurso, não garantia.

Alternativa E: CORRETA. Essa alternativa é a incorreta no enunciado: não se justifica sempre intervenção cirúrgica imediata apenas pela possibilidade de peritonite. Se o paciente está clinicamente estável, a fístula está sendo exteriorizada por dreno e não há sinais de peritonite ou coleções não controladas, a tentativa conservadora é indicada. A reoperação precoce em ambiente inflamatório costuma aumentar risco de complicações; a cirurgia é indicada quando há peritonite franca, falha do tratamento conservador, necrose do coto ou coleção não drenável por via percutânea.

Resposta: Alternativa E