Dica do autor: O caso clínico apresentado envolve um paciente idoso, etilista crônico, com quadro agudo de rebaixamento do nível de consciência, febre e rigidez de nuca, achados que apontam fortemente para infecção do sistema nervoso central (SNC), mais especificamente uma meningite ou meningoencefalite. Para interpretar corretamente, é fundamental integrar as informações clínicas, laboratoriais e epidemiológicas. Vamos analisar os pontos mais relevantes:

• Grupo de risco: Pacientes idosos e com comorbidades como etilismo crônico possuem maior risco de infecções atípicas do SNC. O etilismo causa imunossupressão funcional, tornando o indivíduo mais vulnerável a agentes menos comuns, como a Listeria monocytogenes.

• Dados do líquor: A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) mostra:

  • 400 células/mm³, com predomínio de mononucleares (60%) — padrão que sugere infecção por germes intracelulares ou evolução subaguda;

  • Proteína elevada (160 mg/dL) — presente tanto em meningites bacterianas quanto virais;

  • Glicose reduzida (20 mg/dL) — um achado chave, pois é fortemente sugestivo de infecção bacteriana, fúngica ou tuberculosa, sendo muito incomum em meningites virais, com exceção de raros casos avançados ou por certos enterovírus.

• Importância da Listeria: A Listeria monocytogenes é uma bactéria gram-positiva intracelular facultativa, que se destaca por seu tropismo pelo sistema nervoso central, especialmente em pacientes vulneráveis. Clinicamente, ela pode se manifestar como:

  • Meningite clássica;

  • Meningoencefalite (frequente em idosos);

  • Rombencefalite (envolvendo tronco cerebral, com sinais de disfunção de pares cranianos);

  • Com alterações de líquor semelhantes às meningites virais, mas com glicose bem mais baixa, como neste caso.

• Tratamento empírico: Devido à possibilidade de Listeria, a ampicilina deve ser sempre incluída no tratamento empírico de meningites em idosos, neonatos, imunossuprimidos ou etilistas crônicos. Isso porque a Listeria não é sensível às cefalosporinas de terceira geração, como ceftriaxona e cefotaxima, comumente usadas para outras causas bacterianas de meningite.

Portanto, ao reconhecer esse perfil clínico e laboratorial, a inclusão da ampicilina é não apenas justificável, mas essencial para garantir cobertura adequada. Essa é uma das situações clássicas em que o conhecimento da fisiopatologia, da microbiologia e dos grupos de risco muda completamente a conduta terapêutica inicial.

Alternativa A: INCORRETA. Embora o aciclovir seja fundamental no tratamento de encefalite herpética, o quadro apresentado, com hipoglicorraquia e mononucleares, foge da apresentação clássica da encefalite viral, especialmente por HSV. Além disso, a Listeria pode simular uma meningite viral, mas a presença de glicose tão baixa e proteína tão elevada é mais compatível com etiologia bacteriana do que viral. Portanto, apesar de encefalite viral ser um diagnóstico diferencial, não é o mais provável aqui.

Alternativa B: CORRETA. A ampicilina deve ser incluída empiricamente sempre que houver suspeita de Listeria monocytogenes, especialmente em idosos, imunossuprimidos e etilistas crônicos, como neste caso. O padrão do líquor com mononucleares, proteína elevada e glicose baixa reforça ainda mais essa possibilidade. A Listeria pode causar meningite subaguda, mimetizando etiologias virais ou fúngicas, e tem a peculiaridade de não responder às cefalosporinas, tornando a inclusão da ampicilina imprescindível no tratamento.

Alternativa C: INCORRETA. A doxiciclina é utilizada no tratamento de infecções por agentes intracelulares, como rickettsioses, ehrlichiose ou leptospirose, que podem causar meningite ou encefalite em alguns contextos epidemiológicos. No entanto, não há dados clínicos ou epidemiológicos na questão que sugiram essas etiologias, tornando seu uso neste cenário inadequado.

Alternativa D: INCORRETA. A penicilina benzatina é indicada no tratamento de sífilis, mas não tem penetração adequada no SNC. Em casos de neurosífilis, utiliza-se penicilina cristalina em altas doses. Além disso, a neurossífilis costuma ter curso subagudo a crônico, e não é esperada uma apresentação aguda com rebaixamento de consciência como descrito neste paciente.

Resposta: Alternativa B