Dica do autor: O manejo escalonado da asma em crianças visa controlar sintomas diários, reduzir uso de SABA e prevenir exacerbações. Quando uma criança em uso regular de corticosteroide inalatório em baixa dose continua com sintomas diurnos mais de duas vezes por semana, limita atividades e teve exacerbações que precisaram de corticoide sistêmico, estamos diante de asma mal controlada e com risco aumentado de novas crises. O pulo do gato é que, além de intensificar o tratamento anti-inflamatório, devemos preferir uma estratégia que também cuide do alívio rápido dos sintomas: o formoterol é um beta2-agonista de ação rápida que, quando combinado ao CI em baixa dose, pode ser usado tanto em manutenção diária quanto sob demanda (estratégia maintenance-and-reliever), reduzindo sintomas e exacerbações sem expor a criança ao uso excessivo isolado de SABA. Outras opções (agonistas muscarínicos inalatórios, montelucaste, apenas dobrar CI) têm indicações mais restritas ou eficácia menor como primeira escolha para criança nessa faixa etária com histórico de exacerbações.

Alternativa A: CORRETA. Iniciar baixa dose de CI associada ao formoterol em regime diário e sob demanda é a conduta preferencial aqui. Essa combinação oferece controle anti-inflamatório contínuo e permite uso do formoterol como resgatador rápido quando surgem sintomas, diminuindo necessidade de corticoide sistêmico e número de exacerbações. É a estratégia indicada para pacientes pediátricos a partir de 6 anos com controle inadequado em baixa dose de CI, pois alia eficácia no controle dos sintomas e prevenção de crises, com bom perfil de segurança quando bem orientada.

Alternativa B: INCORRETA. Manter a mesma dose de CI e adicionar montelucaste pode ser útil em situações específicas — por exemplo, na asma com componente alérgico marcante ou intolerância a beta-agonistas —, mas não é a primeira escolha quando há controle ruim com baixa dose de CI e histórico de exacerbações. O montelucaste tem efeito anti-inflamatório modesto comparado ao aumento da estratégia com LABA (formoterol) e não é tão eficaz na redução de exacerbações como a estratégia CI+formoterol maintenance-and-reliever.

Alternativa C: INCORRETA. Dobrar a dose de CI mantendo SABA para exacerbações era uma prática comum, mas estudos mostram que simplesmente dobrar a dose de CI não traz grande benefício na prevenção de exacerbações e deixa o paciente exposto ao uso continuado de SABA como único resgatador, o que não aborda o risco de crises. Além disso, a estratégia de intensificar para CI+formoterol confere mais benefício clínico do que apenas aumentar a dose do corticosteroide inalatório.

Alternativa D: INCORRETA. Tiotrópio inalatório é um broncodilatador antimuscarínico que pode ter papel como terapia adjuvante em formas mais graves e refratárias de asma, geralmente em combinação com ICS-LABA em pacientes já em tratamento intensivo. Não é escolha de primeira linha em criança de 7 anos com controle inadequado em baixa dose de CI; seu uso pediátrico é limitado e reservado para cenários específicos, não para step-up inicial quando a opção mais eficaz e segura é associar formoterol ao CI.

Resposta: Alternativa A