Dica do autor: O quadro descrito é clássico de dissecção aguda de aorta: dor torácica intensa, irradiação para as costas e assimetria de pulsos e pressões. O objetivo imediato do tratamento é reduzir a força de cisalhamento na aorta — ou seja, diminuir a frequência cardíaca e a derivada da pressão em relação ao tempo (dP/dt) — para limitar a progressão da dissecção e diminuir o risco de ruptura. O pulo do gato é controlar primeiro a FC (alvo ≈ 60 bpm) com um betabloqueador intravenoso de ação rápida; só então, se necessário, associar um vasodilatador arterial (nitroprussiato) para atingir a meta pressórica sistólica (meta prática: PA sistólica ≤ 120 mmHg, salvo contraindicações). Evite vasodilatadores isolados ou drogas que provoquem taquicardia reflexa (como nifedipina sublingual), e não se atrase com a indicação cirúrgica se for dissecção tipo A (início ascendente). Monitorização contínua, analgesia adequada e ajuste fino das infusões são essenciais — cuidado com hipotensão que pode comprometer perfusão de órgãos.

Alternativa A: CORRETA. Metoprolol (via venosa) ou outro betabloqueador IV serve para reduzir rapidamente a FC e a contratilidade, diminuindo o dP/dt; o nitroprussiato de sódio é o vasodilatador arterial de escolha quando é preciso baixar a PA após controle da FC. A meta pressórica em dissecção aguda é mais agressiva do que em outras emergências hipertensivas — busca‑se tipicamente PA sistólica ≤ 120 mmHg — para reduzir risco de progressão/ruptura. Portanto, a combinação e o objetivo apresentados nesta alternativa são os mais adequados clinicamente.

Alternativa B: INCORRETA. Esmolol IV é, aliás, uma excelente escolha por ser ultracurto‑ação e facilmente titulado; teoricamente, usar esmolol + nitroprussiato estaria correto do ponto de vista medicamentoso. O erro aqui está na meta pressórica: manter PA ≤ 140 mmHg é insuficiente para a maioria dos casos de dissecção aguda, onde se busca reduzir a tensão na parede aórtica para valores em torno de ≤ 120 mmHg. Assim, a droga até poderia ser adequada, mas o objetivo pressórico está aquém do recomendado.

Alternativa C: INCORRETA. Nifedipina (principalmente formulação oral ou sublingual) e nitroglicerina IV não são a primeira escolha. A nifedipina de ação rápida pode causar queda pressórica com taquicardia reflexa, piorando a força de cisalhamento se não houver betabloqueio prévio — portanto é contraindicada nessa situação. A nitroglicerina pode ser útil para angina ou isquemia coronariana concomitante, mas não substitui o nitroprussiato como vasodilatador arterial para controle agressivo da PA na dissecção; além disso, o ponto central é que o betabloqueador sempre vem antes do vasodilatador.

Alternativa D: INCORRETA. Inibidores da ECA (como enalapril) não são a escolha inicial na emergência da dissecção aguda: possuem início de ação mais lento e não controlam prontamente a FC, além de poderem precipitar hipotensão se associadas a outros agentes. Além disso, a manutenção de PA ≤ 140 mmHg indicada aqui é inadequada para o cenário de dissecção aguda (objetivo mais baixo: ≈ ≤ 120 mmHg). Nitroglicerina isolada também não resolve o problema do dP/dt se usada sem betabloqueador.

Resposta: Alternativa A