Dica do autor: Na cetoacidose diabética (CAD) o ponto-chave é priorizar o que salva: reidratação e correção das distorções eletrolíticas. A falta de insulina e o aumento dos hormônios contra-reguladores provocam gliconeogênese, glicogenólise, lipólise e produção de corpos cetônicos, levando à acidose metabólica com gap aumentado. A hiperglicemia causa diurese osmótica e perda importante de sódio e potássio — logo, mesmo quando o potássio sérico está normal ou alto, o estoque corporal de K+ costuma estar diminuído. O tratamento em adultos começa pela reposição volêmica com cristalóide isotônico (bolus inicial seguido de reposição calculada), avaliação do potássio sérico e correção deste antes de iniciar a infusão contínua de insulina quando o K < 3,3 mEq/L; se K entre 3,3–5,2 mEq/L inicia-se reposição de potássio conforme necessidade e monitora-se de perto. A insulina é essencial para interromper a cetogênese, mas promove entrada de K+ nas células — portanto, iniciar insulina com hipocalemia grave pode precipitar arritmias e paralisia muscular. O uso de bicarbonato é reservado a acidose muito severa (pH < 6,9) ou situações específicas, pois pode trazer mais malefícios que benefícios em pH moderadamente baixo. Monitorização contínua de sinais vitais, glicemia capilar, eletrólitos e ECG é imprescindível.

Alternativa A: INCORRETA. Insulinoterapia venosa e prescrição de bicarbonato. Começar insulina imediatamente quando há hipocalemia sérica (K = 2,8 mEq/L) é perigoso: a insulina promove influxo de K+ para o interior das células e pode agravar a hipocalemia, levando a arritmias e insuficiência respiratória. Além disso, o bicarbonato não é indicado rotineiramente para pH em torno de 7,1 — seu uso fica reservado para acidose muito grave (pH < 6,9) ou situações específicas. Portanto essa combinação ignora a prioridade de corrigir potássio e reidratar primeiro.

Alternativa B: INCORRETA. Insulinoterapia venosa e reposição de potássio. Embora repor potássio seja correto, iniciar insulina antes ou junto com reposição inadequada é problema: a ordem importa. Com K sérico a 2,8 mEq/L o primeiro passo é reidratar e repor potássio até níveis seguros (normalmente ≥ 3,3 mEq/L) antes de ligar a infusão contínua de insulina. Além disso, não houve menção à reposição volêmica, que corrige perfusão tecidual e ajuda a reduzir glicemia por diluição e aumento da diurese osmótica corrigida — essencial no manejo inicial.

Alternativa C: INCORRETA. Hidratação venosa e prescrição de bicarbonato. A hidratação é, de fato, parte correta do manejo inicial, mas prescrever bicarbonato não é a escolha certa para pH = 7,1. Bicarbonato pode provocar piora da hipocalemia, aumento do lactato e outros efeitos adversos quando usado sem indicação estrita; portanto, antes de pensar em bicarbonato, trate volume e potássio. Nesta situação o pulo do gato é repor potássio junto com a hidratação.

Alternativa D: CORRETA. Hidratação venosa e reposição de potássio. Essa é a conduta inicial apropriada: restaurar o volume intravascular com soro fisiológico para melhorar perfusão e reduzir a concentração glicêmica, e corrigir a hipocalemia antes de iniciar insulina. Com K = 2,8 mEq/L inicia-se reposição de potássio intravenoso (controlada, com monitorização e ECG), e só então, quando o potássio sérico estiver em nível seguro (geralmente ≥ 3,3 mEq/L), inicia-se a infusão contínua de insulina regular. Depois, ajusta-se a reposição de eletrólitos, o soro e a velocidade da insulina conforme queda glicêmica e dados laboratoriais.

Resposta: Alternativa D