Dica do autor: A cetoacidose diabética é uma complicação aguda do diabetes mellitus tipo 1, caracterizada por acidose metabólica com aumento do ânion gap, hiperglicemia e presença de corpos cetônicos.

Um dos principais riscos no manejo da CAD é a hipocalemia. A administração de insulina move potássio para dentro das células, podendo agravar ainda mais a hipocalemia. Diretrizes como a da American Diabetes Association (ADA, 2023) e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) orientam que, se o potássio sérico estiver abaixo de 3,3 mEq/L, deve-se corrigir o potássio antes de iniciar a insulina, pois a administração de insulina sem correção pode precipitar arritmias fatais.

No caso apresentado, a paciente tem potássio de 2,7 mEq/L, portanto, a reposição de potássio é prioritária, sempre com monitorização contínua do ritmo cardíaco e dos níveis eletrolíticos.

Alternativa A: INCORRETA. A infusão imediata de insulina, sem correção da hipocalemia, pode desencadear arritmias graves. A ADA é clara ao contraindicar insulina caso o potássio esteja abaixo de 3,3 mEq/L. Essa conduta colocaria a paciente em risco de morte.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a reposição volêmica seja uma etapa inicial do manejo da CAD, a correção do potássio deve preceder a insulina se ele estiver <3,3 mEq/L. A sequência correta, neste caso, é: hidratação → correção do potássio → início da insulina.

Alternativa C: CORRETA. Quando o potássio está abaixo de 3,3 mEq/L, a reposição intravenosa deve ser iniciada antes da insulina, com monitoramento cardíaco contínuo. Só após a elevação do potássio para níveis seguros (> 3,3) é que se pode iniciar a insulinoterapia com segurança.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar insulina e potássio simultaneamente não é recomendado quando o potássio está <3,3. A insulina deve ser postergada até que o potássio sérico atinja níveis seguros. Fazer ambas ao mesmo tempo não corrige a causa do risco iminente de arritmias.

Alternativa E: INCORRETA. O bicarbonato de sódio não é indicado rotineiramente na cetoacidose diabética, exceto em situações de acidose grave (pH < 6,9). O pH da paciente está em 7,18, portanto o uso de bicarbonato está contraindicado neste momento, além de não corrigir a causa central da CAD.

Resposta: Alternativa C