Dica do autor: O quadro clínico apresentado é altamente sugestivo de anemia perniciosa, uma forma de anemia megaloblástica autoimune causada pela deficiência de vitamina B12, geralmente secundária à gastrite atrófica autoimune. Nessa condição, ocorre destruição das células parietais gástricas, levando à deficiência do fator intrínseco, que é essencial para a absorção de vitamina B12 no íleo terminal.

A paciente apresenta:

• Anemia com reticulocitopenia (indicando anemia hipoproliferativa);

• Atrofia da mucosa gástrica no antro e corpo, vista na endoscopia;

• Gastrina muito elevada, refletindo a acloridria crônica, consequência da destruição das células parietais;

• Infiltrado linfoplasmocitário com predomínio de linfócitos CD4 na mucosa gástrica, típico de gastrite autoimune;

• História familiar de neoplasias, compatível com a associação da anemia perniciosa ao maior risco de adenocarcinoma gástrico e tumor carcinoide.

A deficiência de vitamina B12 afeta a síntese de DNA, levando a uma hematopoese ineficaz e maturação nuclear deficiente nas linhagens eritroide, granulocítica e megacariocítica. Como consequência, observam-se:

• Anemia macrocítica (VCM > 100 fL);

• Pancitopenia (anemia, leucopenia e trombocitopenia);

• Aumento importante de LDH, devido à destruição intramedular de precursores hematopoiéticos (eritropoiese ineficaz);

• Haptoglobina normal ou discretamente alterada, pois não se trata de hemólise periférica, e sim medular.

O diagnóstico pode ser confirmado por dosagem de vitamina B12 reduzida, presença de anticorpos anti-célula parietal e anti-fator intrínseco, além da resposta clínica à reposição parenteral de cianocobalamina.

Alternativa A: INCORRETA. A anemia perniciosa cursa com LDH muito elevado, reflexo da eritropoiese ineficaz e destruição intramedular de precursores. LDH baixo, como proposto nesta alternativa, não condiz com o padrão fisiopatológico da anemia megaloblástica.

Alternativa B: INCORRETA. Embora o VCM elevado e os leucócitos hipersegmentados estejam corretos para anemia megaloblástica, a trombocitose não é esperada. Pelo contrário, há frequentemente trombocitopenia, devido ao comprometimento da medula óssea.

Alternativa C: CORRETA. A associação de anemia, leucopenia, trombocitopenia com LDH muito elevado é clássica da anemia megaloblástica, especialmente por deficiência de vitamina B12 em contextos como o descrito (gastrite atrófica autoimune). O quadro é compatível com anemia perniciosa.

Alternativa D: INCORRETA. Leucócitos hipossegmentados são achados típicos de síndromes mielodisplásicas, e não da deficiência de vitamina B12, na qual se observa hipersegmentação. A haptoglobina baixa é mais característica de hemólise periférica, o que não é o caso aqui, onde a destruição celular ocorre na medula.

Resposta: Alternativa C