Dica do autor: Na prática clínica o pulo do gato para reconhecer encefalite por vírus herpes simples (HSV) é juntar o quadro clínico com a imagem e o líquor. Paciente jovem com febre, alteração do comportamento, alucinações, crises convulsivas e alteração do nível de consciência aponta para acometimento do parênquima cerebral (encefalite) e não apenas meningite. A RM com hipersinal em T2/FLAIR envolvendo os lobos temporais, muitas vezes de forma assimétrica, é praticamente característica de HSV tipo 1: tropismo por regiões temporais e limbicas explica os sinais psiquiátricos, os déficits de memória e as crises focais. No líquor observamos tipicamente pleiocitose linfocitária moderada, proteína aumentada e glicose geralmente normal — exatamente o que esse caso apresenta. O diagnóstico etiológico confirma-se por PCR do HSV no líquor, mas clinicamente não se deve esperar o resultado para iniciar tratamento. A conduta imediata e definitiva é o uso de aciclovir IV em dose adequada (tratamento empírico precoce), já que a terapia reduz mortalidade e sequelas neurológicas; atrasos aumentam o risco de resultado ruim. Diferenciar de meningites bacterianas (líquor purulento, neutrofílica, hipoglicorraquia) e de encefalites por enterovírus (mais comum em crianças e com padrão de imagem diferente) é essencial para não perder tempo terapêutico.

Alternativa A: INCORRETA. Encefalite por enterovírus costuma ocorrer em lactentes e crianças e, quando causa doença no SNC em adultos, geralmente está associada a surtos sazonais. A imagem com predileção por lobos temporais assimétrica é típica de HSV, não de enterovírus. Além disso, ribavirina não é tratamento de escolha para enterovírus no adulto; o manejo costuma ser suportivo, com terapia antiviral específica rara e não rotineira. Portanto, essa alternativa erra tanto no diagnóstico como na terapêutica.

Alternativa B: CORRETA. Encefalite por herpes vírus (HSV-1) é a hipótese que casa com quadro clínico (febre, alteração de comportamento, alucinações, convulsão), com exame neurológico (confusão, rigidez de nuca discreta) e com achados de imagem (lesões temporais em T2/FLAIR, assimétricas). O líquor com pleiocitose linfocitária moderada, proteína elevada e glicose normal é compatível. O tratamento é aciclovir endovenoso (iniciar empiricamente e ajustar a dose por peso/ função renal) — é o tratamento padrão que melhora a sobrevida e reduz sequelas. Por isso essa é a alternativa correta.

Alternativa C: INCORRETA. Meningite bacteriana costuma apresentar líquor turvo, pleiocitose com predomínio de neutrófilos, proteínas muito elevadas e glicose baixa; clinicamente a evolução costuma ser mais rápida com rigidez de nuca franca e sinais sistêmicos de sepse. A imagem cerebral pode até mostrar edema, mas não o padrão temporal assimétrico visto aqui. Ceftriaxona (com cobertura apropriada) e corticosteroide em alguns casos são indicados para meningite bacteriana aguda, mas não se aplicam a um quadro de encefalite por HSV — logo, diagnóstico e tratamento estão incorretos para este paciente.

Alternativa D: INCORRETA. Meningite tuberculosa é subaguda, com quadro prodrômico, e o líquor costuma mostrar pleiocitose linfocitária com glicose baixa e proteínas marcadamente elevadas; a neuroimagem tipicamente evidencia realce meníngeo basal e possíveis tuberculomas, não predomínio temporal assimétrico. O esquema RIPE com corticoide (dexametasona) é indicado para TB meningite, mas os achados clínicos e de imagem do caso não são compatíveis com tuberculose do SNC. Assim, também está incorreta para este cenário.

Resposta: Alternativa B