Dica do autor: No trauma torácico fechado, o pulo do gato é separar hemotórax simples de hemorragia torácica ativa. Quando um dreno torácico imediata ou progressivamente drena grande volume de sangue e o paciente fica instável, estamos diante de sangramento intratorácico que provavelmente não vai ceder só com drenagem e reanimação. Os pontos-chave que o residente precisa gravar na mente: saída imediata do dreno >1.000–1.500 mL na colocação inicial ou drenagem contínua e significativa (geralmente >200 mL/h nas primeiras 2–4 horas) associada à instabilidade hemodinâmica indicam necessidade de controle cirúrgico imediato no tórax. A toracotomia de emergência tem por objetivo identificar e controlar a fonte (lesões pulmonares, intercostais, vasos intratorácicos), evacuando coágulos e permitindo hemostasia direta. Medidas como reposição volêmica e transfusão são complementares e devem ser iniciadas concomitantemente, mas não substituem a indicação cirúrgica quando há sangramento em marcha.

Alternativa A: CORRETA. Aqui a conduta adequada é a toracotomia direta de emergência. O paciente apresentou saída imediata volumosa (≈1.000 mL) e, nas três horas seguintes, drenou mais 800 mL, ficando hipotenso — ou seja, sangramento intratorácico ativo e importante, com repercussão hemodinâmica. Nessas situações não adianta apenas observação ou troca de dreno: é preciso entrar no tórax, identificar e controlar a fonte do sangramento. A toracotomia (preferencialmente em ambiente adequado, com equipe pronta; em urgência pode ser anterolateral no leito se for necessário) é a medida definitiva para hemostasia.

Alternativa B: INCORRETA. A laparotomia exploradora imediata não é indicada porque a imagem inicial já mostrou derrame pleural significativo à direita e não houve sinais clínicos ou radiológicos de lesão abdominal. O sangue saiu pelo dreno torácico, apontando a origem intratorácica. Fazer laparotomia sem evidência de hemorragia abdominal exporia o paciente a uma cirurgia desnecessária e atrasaria o controle da hemorragia torácica.

Alternativa C: INCORRETA. Colocar um novo dreno pleural pode ser razoável se houver suspeita de mau posicionamento do primeiro tubo ou obstrução, mas não é a resposta adequada para paciente com drenagem inicial muito volumosa seguida de drenagem contínua importante e queda da pressão arterial. Substituir o dreno não resolve a fonte do sangramento ativo dentro do tórax; é uma medida paliativa que só vale se houver evidência clara de falha do dispositivo.

Alternativa D: INCORRETA. A hemotransfusão é medida obrigatória em suporte do paciente com perda sanguínea aguda e deve ser iniciada prontamente, mas é coadjuvante — não corrige a causa do sangramento. Neste caso, a transfusão deve ser feita enquanto se prepara a toracotomia de emergência, e não como única conduta.

Resposta: Alternativa A