Dica do autor: A meningite criptocócica é a causa mais provável aqui: curso subagudo com febre, cefaleia por semanas, rigidez de nuca e sinais de comprometimento do nível de consciência em paciente com HIV e uso irregular de TARV. No líquor a combinação clássica é pleocitose predominantemente linfocitária, aumento de proteína e glicorraquia muitas vezes preservada; a pressão de abertura pode estar aumentada — detalhe que explica náuseas e vômitos. O pulo do gato para fechar o diagnóstico é a pesquisa do antígeno criptocócico (teste de lâtex/CrAg) no líquor (ou soro) e a cultura de líquor; a coloração de tinta-da-índia pode ajudar mas tem sensibilidade menor. No manejo, a indução com anfotericina B (associada idealmente à 5-flucitosina quando disponível) é o padrão para reduzir rapidamente a carga fúngica; após indução, faz-se consolidação e manutenção com fluconazol. Além do antifúngico, controle agressivo da pressão intracraniana por punções seriadas e manejo de suporte são fundamentais. Atenção também ao timing para reiniciar TARV para reduzir risco de IRIS.

Alternativa A: INCORRETA. Pesquisa de BAAR e esquema RIPE são pertinentes para meningite tuberculosa. Embora a TB possa causar meningite subaguda em imunossuprimidos, o líquor tuberculoso costuma apresentar glicorraquia baixa de forma mais marcante e quadro clínico/suspensão de tratamento sugeririam outros dados; além disso, o teste de BAAR no líquor tem sensibilidade limitada. No contexto apresentado, criptococose é mais compatível.

Alternativa B: INCORRETA. (mesma justificativa da alternativa A) Repetição da opção sobre BAAR/RIPE: não é a escolha mais adequada para esse quadro clínico e para os achados do líquor descritos.

Alternativa C: INCORRETA. PCR para vírus herpes simples e aciclovir são a conduta diante de encefalite por HSV, que geralmente cursa de forma mais aguda, com alterações do comportamento, afasia, sinais focais e, muitas vezes, presença de hemácias no líquor por comprometimento temporal. Aqui o quadro é mais subagudo e compatível com meningite fúngica; além disso, o perfil do líquor (linfocitose discreta, proteína elevada e glicose normal) aponta mais para criptococo do que para HSV.

Alternativa D: INCORRETA. Bacterioscopia do líquor e ceftriaxona são para meningites bacterianas agudas (pneumococo, meningococo, H. influenzae), que cursam com tríade febre/rigidez/alteração do nível de consciência, mas com líquor típico de pleocitose neutrofílica, glicorraquia baixa e proteinorraquia alta. O quadro subagudo do paciente e o perfil do líquor descrito não favorecem a etiologia bacteriana aguda.

Alternativa E: CORRETA. Pesquisa de antígeno criptocócico (teste de látex/CrAg) no líquor é o exame mais sensível e rápido para confirmar cryptococcosis meníngea. O tratamento inicial mais adequado é a indução com anfotericina B (idealmente associada à 5-flucitosina quando disponível); na prática, a anfotericina B está correta como escolha inicial obrigatória na maioria dos protocolos. Lembre-se de controlar a pressão intracraniana e planejar consolidação e manutenção com fluconazol após a indução.

Resposta: Alternativa E