Dica do autor: Esse caso é a cara de encefalite por vírus HSV: adulto jovem com febre, alteração do nível de consciência, episódios de crise focal/alteração de comportamento e imagem com hiperintensão em polo temporal e ínsula. O pulo do gato na interpretação do líquor é saber o padrão típico de encefalite viral: pleocitose moderada (predomínio linfocitário, mas pode haver neutrófilos precocemente), proteína moderadamente aumentada e glicose normal. Outro achado muito sugestivo de HSV é a presença de hemácias no líquor em razão da necrose hemorrágica do córtex temporal; não é raro ter centenas de hemácias. Em contraste, meningites bacterianas costumam ter contagem celular muito alta com predomínio de neutrófilos, proteína bem elevada e glicose baixa. Em tuberculose/fúngica, há pleocitose linfocitária, proteína alta e glicose baixa. Na prática clínica, diante desse quadro você já inicia aciclovir empiricamente e solicita PCR para HSV no líquor, além de exames de rotina.

Alternativa A: INCORRETA. Liquor com 1.200 células, predomínio neutrofílico (80%), proteína 130 mg/dL e glicose 18 mg/dL é o perfil clássico de meningite bacteriana aguda — muita pleocitose, neutrófilos majoritários, hipoglicorraquia e proteína bem elevada. Além disso, a contagem celular tão alta (1.200) e glicose muito baixa não são compatíveis com encefalite por HSV.

Alternativa B: INCORRETA. Apesar da contagem celular moderada (100), o predomínio de neutrófilos (70%) e proteína extremamente elevada (500 mg/dL) não combinam com encefalite herpética. Proteína tão alta é mais sugestiva de processos crônicos/inflamatórios intensos (p. ex. abscesso, tuberculose ou fúngicos) ou amostras contaminadas; além disso, a ausência de hemácias afasta o achado hemorrágico típico da necrose temporal vista no HSV.

Alternativa C: CORRETA. Pleocitose leve (30 células) com predomínio linfocitário, presença de hemácias em número elevado (500), proteína ligeiramente aumentada (50 mg/dL) e glicose normal (70 mg/dL) é o padrão que mais se encaixa em encefalite por HSV. As hemácias refletem o componente hemorrágico da necrose temporal; a glicose preservada e a proteína apenas discretamente aumentada ajudam a diferenciar de meningite bacteriana ou tuberculose. Esse líquor, no contexto clínico e de RM, é compatível com HSV.

Alternativa D: INCORRETA. Contagem de 200 células com neutrófilos 50%, proteína 200 mg/dL e glicose 1 mg/dL é incompatível com encefalite herpética. Glicose praticamente ausente no líquor é sinal de infecção por microrganismos capazes de consumir glicose (bactérias, TB, fungos) ou processo muito intenso; além disso, proteína tão elevada e predomínio neutrofílico sugerem meningite bacteriana ou tuberculosa/fúngica avançada, não padrão de HSV.

Resposta: Alternativa C