Dica do autor: Em todo paciente cirrótico com ascite que apresenta febre, dor abdominal, piora da ascite, encefalopatia ou deterioração clínica, deve-se suspeitar de peritonite bacteriana espontânea, conhecida como PBE.

O diagnóstico é feito pela paracentese diagnóstica, e o critério fundamental é a contagem de neutrófilos no líquido ascítico maior ou igual a 250 células/mm³, independentemente do resultado da cultura. Neste caso, a contagem total é de 950 células/mm³, com 78% de neutrófilos, o que resulta em aproximadamente 741 neutrófilos/mm³, confirmando PBE. A conduta não deve aguardar cultura: deve-se iniciar antibioticoterapia imediatamente, em geral com cefalosporina de terceira geração, como ceftriaxona ou cefotaxima.

Além disso, a albumina endovenosa está indicada em pacientes com maior risco de disfunção renal e mortalidade, especialmente quando há creatinina elevada, ureia elevada, bilirrubina elevada ou contexto clínico grave. Pela questão, a alternativa que melhor representa a conduta imediata é ceftriaxona associada à albumina, mesmo antes do resultado da cultura.

Alternativa A: INCORRETA. Não se deve repetir paracentese em 48 horas antes de decidir sobre antibioticoterapia. Na PBE, a antibioticoterapia deve ser iniciada assim que o líquido ascítico mostra neutrófilos ≥ 250/mm³. A repetição da paracentese após 48 horas pode ser útil para avaliar resposta ao tratamento, especialmente em casos graves, evolução desfavorável ou suspeita de resistência, mas não deve atrasar o início do antibiótico.

Alternativa B: INCORRETA. Piperacilina-tazobactam pode ser considerada em alguns cenários de infecção nosocomial, sepse grave ou suspeita de bactéria resistente, conforme epidemiologia local. No entanto, a alternativa erra ao dizer para suspender albumina porque ela só seria indicada quando a proteína do líquido ascítico é maior que 1,5 g/dL. Na verdade, baixa proteína no líquido ascítico aumenta risco de PBE, mas a indicação de albumina no tratamento se relaciona sobretudo à prevenção de disfunção renal e síndrome hepatorrenal em pacientes de maior risco, não a essa justificativa apresentada. Além disso, a opção mais clássica e adequada da questão é ceftriaxona com albumina.

Alternativa C: CORRETA. A conduta imediata é iniciar ceftriaxona e administrar albumina endovenosa, mesmo antes do resultado da cultura. O diagnóstico de PBE já está estabelecido pela presença de neutrófilos no líquido ascítico acima de 250/mm³, e atrasar antibiótico aumenta risco de sepse, disfunção renal e mortalidade. A albumina reduz o risco de insuficiência renal e melhora desfechos em pacientes selecionados, especialmente em quadros mais graves. Portanto, essa alternativa reúne os dois pilares do tratamento: antibiótico precoce e albumina.

Alternativa D: INCORRETA. Aguardar o resultado da cultura do líquido ascítico para iniciar antibiótico é uma conduta inadequada. A cultura pode demorar e, em alguns casos, pode até ser negativa. O diagnóstico e a decisão terapêutica dependem principalmente da contagem de neutrófilos no líquido ascítico. Com PMN ≥ 250/mm³, deve-se tratar imediatamente como PBE.

Alternativa E: INCORRETA. Administrar apenas albumina e reservar antibiótico para sinais de sepse grave é perigoso e não corresponde ao tratamento da PBE. A albumina é uma medida adjuvante, não substitui a antibioticoterapia. O tratamento central é o início imediato de antibiótico, porque a PBE é uma infecção potencialmente fatal em pacientes cirróticos. Neste caso, o paciente já tem febre, dor abdominal, encefalopatia leve, líquido ascítico turvo e neutrofilia no ascítico, portanto não há motivo para postergar antibiótico.

Resposta: Alternativa C