Dica do autor: Na diverticulite aguda perfurada, a classificação de Hinchey auxilia a definir a gravidade e a estratégia terapêutica. A presença de peritonite fecal difusa corresponde ao quadro mais grave, tradicionalmente classificado como Hinchey IV, no qual existe contaminação ampla da cavidade abdominal por conteúdo intestinal.

Diferentemente dos abscessos localizados, que eventualmente permitem drenagem percutânea e tratamento escalonado, a peritonite fecal exige controle cirúrgico imediato da fonte, associado a antibioticoterapia de amplo espectro, ressuscitação hemodinâmica e cuidados intensivos conforme a resposta clínica.

A operação de Hartmann, com ressecção do segmento doente, fechamento do coto retal e colostomia terminal, continua sendo uma opção especialmente segura em pacientes graves, instáveis ou com alto risco de falha anastomótica.

Contudo, em pacientes criteriosamente selecionados, estáveis após ressuscitação, com boas condições clínicas e expertise cirúrgica disponível, pode-se realizar ressecção com anastomose primária associada a ileostomia de proteção.

Alternativa A: INCORRETA. Antibioticoterapia isolada, seguida de alta ambulatorial, é absolutamente insuficiente diante de perfuração colônica com peritonite fecal difusa. O antibiótico é indispensável, mas atua como medida complementar; ele não remove o segmento perfurado nem elimina a contaminação intraperitoneal estabelecida. Além disso, hipotensão, febre alta e taquicardia indicam resposta sistêmica importante, incompatível com manejo ambulatorial.

Alternativa B: INCORRETA. Lavagem laparoscópica associada a antibióticos, sem ressecção, não é a conduta apropriada na presença de peritonite fecal. Essa estratégia chegou a ser estudada em situações selecionadas de peritonite purulenta, sobretudo Hinchey III, mas apresenta limitações e não se aplica adequadamente quando há extravasamento fecal franco. Nesse cenário, é fundamental realizar ressecção do foco perfurativo.

Alternativa C: CORRETA. A paciente necessita de cirurgia de emergência para controle da fonte infecciosa. A cirurgia de Hartmann é uma alternativa clássica e apropriada em quadros graves, principalmente quando existe instabilidade hemodinâmica, contaminação fecal volumosa ou maior risco operatório. Em paciente selecionado, adequadamente ressuscitado e com condições favoráveis, também pode ser considerada ressecção com anastomose primária e ileostomia de proteção. A alternativa contempla justamente as estratégias cirúrgicas aceitas para esse contexto.

Alternativa D: INCORRETA. A drenagem percutânea é útil para coleções localizadas, como abscessos diverticulares bem delimitados, sem peritonite difusa. Quando há conteúdo fecal livre na cavidade abdominal, não existe apenas uma coleção passível de drenagem: há contaminação generalizada e perfuração ativa ou recente, situação que exige abordagem operatória.

Alternativa E: INCORRETA. A colectomia total não é indicada de rotina na perfuração sigmoide localizada por diverticulite. O tratamento deve ser direcionado ao segmento comprometido, geralmente com ressecção do cólon sigmoide. Colectomia subtotal ou total pode ser necessária em situações particulares, como doença colônica extensa, isquemia difusa ou perfurações múltiplas, achados ausentes na questão.

Resposta: Alternativa C