Dica do autor: Em criança com febre isolada, irritabilidade e sinais de infecção urinária no exame laboratorial, o pulo do gato é relacionar o quadro às características do agente e às alterações urinárias e de imagem. Cálculos coraliformes (staghorn) na pelve renal são fortemente sugestivos de infecção por bactérias que produzem urease. A urease hidrolisa a ureia em amônia, alcalinizando a urina e favorecendo a precipitação de fosfato de amônio e magnésio (estruvita), formando cálculos grandes que ocupam a pelve e calyces. Esses microrganismos também costumam provocar infecções complicadas do trato urinário, com piúria intensa, nitrito positivo e pH urinário tendendo ao alcalino. Bater o olho: cálculo coraliforme + pH alcalino + nitrito positivo = pensar em Proteus (e outros ureases como Providencia/Morganella), não nos fermentadores clássicos sem urease como E. coli.

Alternativa A: INCORRETA. Klebsiella pneumoniae pode causar ITU, especialmente nos serviços de saúde, e reduz nitrato a nitrito. Contudo, não é o agente clássico relacionado à formação de cálculos coraliformes por produção de urease; na prática, Klebsiella não é a causa típica do cálculo estruvita em criança. Além disso, o contexto pediátrico com pedra coraliforme remete preferencialmente a Proteus e outros ureases.

Alternativa B: INCORRETA. Escherichia coli é, sim, o germe mais comum nas ITUs comunitárias, sobretudo em lactentes e crianças, mas é urease-negativa. E. coli não é associada à formação de cálculos coraliformes por estruvita. Assim, apesar de ser um candidato frequente em ITU, o achado de cálculo coraliforme afasta E. coli como a hipótese principal aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Staphylococcus saprophyticus costuma causar cistite em jovens sexualmente ativos do sexo feminino; é cocco Gram-positivo, geralmente nitrito-negativo (já que não reduz nitrato) e não é clássico por formar cálculos estruvita. Em menino de 5 anos com cálculus coraliforme renal, essa opção é muito improvável.

Alternativa D: CORRETA. Proteus mirabilis é o agente mais provável. É urease-positivo, promove alcalinização da urina e formação de cristais de fosfato de amônio e magnésio (estruvita), responsáveis pelos cálculos coraliformes. Clinicamente encaixa com febre, piúria intensa, nitrito positivo e imagem de cálculo na pelve renal. Na prática clínica, Proteus é o clássico causador de infecções complicadas do trato urinário associadas a cálculos e recidiva até a remoção do cálculo.

Resposta: Alternativa D