DICA DO AUTOR: O caso apresenta um dilema clínico: angioedema grave com comprometimento de via aérea (estridor + edema de glote + SatO₂ 88%) em usuário de IECA, com instabilidade hemodinâmica (PA 90/50, FC 128). Dois diagnósticos são possíveis:

1) Anafilaxia: reação IgE-mediada ao camarão (alimento frequentemente associado), com angioedema + instabilidade hemodinâmica. Tratamento: adrenalina IM imediata.
2) Angioedema bradicinérgico por IECA: o enalapril inibe a ECA → acúmulo de bradicinina → vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular → angioedema (não IgE-mediado). Não cursa com urticária. Tratamento: suspender IECA; opções específicas: icatibanto (antagonista B2 da bradicinina), concentrado de C1-esterase humano (inibidor de calicreína).

Conduta na dúvida: Na presença de comprometimento de via aérea com instabilidade hemodinâmica, a adrenalina IM é sempre a primeira conduta — independentemente do diagnóstico diferencial. Os motivos:

- Em anafilaxia, a adrenalina salva vidas e não pode ser postergada.
- No angioedema bradicinérgico, a adrenalina também pode aliviar o edema de laringe transitoriamente (ação vasoconstritora alfa-1 + broncodilatadora beta-2), ganhando tempo para tratamento específico.
- O icatibanto/C1-esterase são usados após estabilização ou quando a anafilaxia for definitivamente descartada — não podem preceder a adrenalina em situação de risco imediato de vida.
- Anti-histamínico e corticoide são ineficazes no angioedema bradicinérgico e insuficientes na anafilaxia como medida inicial.

Alternativa A: CORRETA. Adrenalina IM imediatamente na face anterolateral da coxa (0,3-0,5 mg da solução 1:1000 = 1 mg/mL) é a primeira e mais importante conduta, mesmo na ausência de urticária. Urticária não é critério obrigatório para anafilaxia — angioedema isolado com instabilidade hemodinâmica já configura anafilaxia grave. No contexto de risco de vida com via aérea comprometida, a adrenalina é mandatória e imediata.

Alternativa B: INCORRETA. Adrenalina EV em infusão lenta "após" anti-histamínico — essa sequência perde tempo precioso em uma via aérea que está se fechando. A adrenalina IM tem perfil farmacocinético mais adequado (início rápido, sem risco de arritmia como na via EV). A adrenalina EV é reservada para parada cardiorrespiratória, não para anafilaxia em paciente com pulso.

Alternativa C: INCORRETA. Icatibanto e concentrado de C1-esterase são tratamentos específicos do angioedema hereditário e do angioedema por IECA. Não devem preceder a adrenalina em situação de risco imediato de vida, independentemente do diagnóstico provável. Além disso, custam tempo que pode ser fatal quando a glote está se fechando.

Alternativa D: INCORRETA. Anti-histamínico e corticoide são completamente ineficazes no angioedema bradicinérgico (não é mediado por histamina) e insuficientes isoladamente na anafilaxia como medida inicial. A ausência de urticária NÃO exclui anafilaxia nem indica angioedema bradicinérgico definitivamente — apenas reduz a probabilidade.

Alternativa E: INCORRETA. Intubar imediatamente "antes de qualquer outra medida" é tecnicamente possível, mas a intubação com edema de glote grave é de altíssima dificuldade e pode falhar. A adrenalina IM pode reduzir rapidamente o edema, facilitando ou evitando a intubação. A sequência correta: adrenalina IM → avaliar via aérea → se necessário, intubação (com controle cirúrgico de via aérea disponível).

RESPOSTA: Alternativa A