Dica do autor: O pulo do gato na ressuscitação volêmica é distinguir paciente “dependente de pré-carga” de paciente que não vai responder ao volume — ou seja, saber se a administração de cristaloide vai aumentar o débito cardíaco de forma clinicamente relevante. Sinais estáticos (como pressão venosa central, edema, PA isolada) não predizem responsividade. Métodos dinâmicos que provocam uma variação transitória da pré-carga e observam a resposta do débito são os mais confiáveis: elevação passiva das pernas (EPP), variação do volume sistólico/pressão de pulso durante ventilação controlada (PPV/ SVV) e testes com mini-bolus, desde que avaliados por monitorização em tempo real do débito cardíaco ou do volume sistólico. A EPP é um “teste de bolus reversível”: transfere cerca de 150–300 mL de sangue venoso central para o tórax de forma imediata e pode ser feita independentemente do modo ventilatório, desde que se meça a resposta hemodinâmica em tempo real (eco com VTI, monitor de débito por contorno arterial, esofágico etc.). Um aumento do débito/volume sistólico na ordem de ≥10–15% durante a EPP sugere responsividade e justifica infusão de fluidos; ausência de resposta contraindica novo bolo e orienta considerar vasopressores ou inotrópicos conforme o contexto. Cada método tem limites práticos: PPV/SVV exigem ventilação com volumes correntes suficientes e ritmo sinusal; colapsabilidade da veia cava tem comportamento diferente em ventilados com pressão positiva e pode falhar com PEEP alto, obesidade ou hipertensão intra-abdominal; PVC é parâmetro estático com baixa acurácia para prever resposta.

Alternativa A: INCORRETA. A PVC é um dado estático que não prediz responsividade a fluidos. Valores baixos podem sugerir hipovolemia, mas muitos pacientes com PVC baixa não aumentam o débito quando recebem volume, e valores normais/altos não excluem resposta. Indicar 1 L adicional apenas com base em PVC < 12 mmHg é prática ultrapassada e pode causar sobrecarga hídrica. O correto é usar um teste dinâmico (EPP, PPV quando aplicável, eco com VTI) antes de decidir por bolos adicionais.

Alternativa B: INCORRETA. A avaliação da veia cava inferior pela ultrasom pode ser útil em pacientes espontaneamente respirando; um colapso importante costuma correlacionar com baixa volemia nesses casos. Porém, em pacientes com ventilação mecânica, PEEP elevado, doença pulmonar obstrutiva ou baixa complacência torácica, a VCI torna-se pouco confiável. Além disso, medir colapsabilidade em M-mode tem limitações técnicas e não substitui monitorização do débito. Portanto, não é a melhor escolha neste cenário.

Alternativa C: CORRETA. A EPP com monitorização em tempo real do débito cardíaco ou do volume sistólico é o teste dinâmico de escolha quando se quer avaliar responsividade sem administrar fluidos “às cegas”. É rápido, reversível e válido em pacientes ventilados ou espontâneos, contanto que se consiga medir a variação do débito (eco com VTI, monitor de contorno arterial, esofágico). Um aumento ≥10–15% indica que o paciente é responsivo e que um bolo de cristaloide provavelmente aumentará o débito; ausência de aumento sugere procurar outras estratégias (vasopressores, inotrópicos se houver disfunção miocárdica, ou limitar fluidos).

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar vasopressor “só depois de mais 2 L” é abordagem equivocada: administrar volumes fixos sem avaliar responsividade pode causar dano (ex.: edema pulmonar, sobrecarga). Em choque distributivo com hipotensão persistente, o uso precoce de vasopressor (norepinefrina) é indicado quando há vasodilatação excessiva e perfusãoNão respondendo a bolos iniciais, podendo até ser iniciado concomitantemente à reposição hídrica guiada. A ordem e a quantidade não podem ser padronizadas sem avaliação dinâmica.

Alternativa E: INCORRETA. Dobutamina é um inotrópico que aumenta débito cardíaco, mas iniciá‑la antes de avaliar e otimizar a pré‑carga é arriscado: se o paciente estiver hipovolêmico, o aumento da contratilidade pode agravar a hipoperfusão regional ou causar isquemia. Inotrópicos são indicados quando há disfunção cardíaca documentada ou persistência de hipoperfusão apesar de adequada reposição volêmica e suporte vasopressor. Primeiro a gente testa a responsividade e só então considera dobutamina quando necessário.

Resposta: Alternativa C