Dica do autor: A Leucemia Mieloide Crônica (LMC) é uma neoplasia mieloproliferativa crônica caracterizada pela expansão clonal de células-tronco hematopoiéticas da linhagem mieloide, que ocorre devido a uma alteração genética adquirida — a translocação recíproca entre os cromossomos 9 e 22, formando o chamado cromossomo Filadélfia (Ph+). Essa translocação resulta na fusão dos genes BCR (do cromossomo 22) e ABL1 (do cromossomo 9), gerando a proteína quimérica BCR-ABL1, que possui atividade de tirosina-quinase constitutiva, promovendo proliferação celular descontrolada, redução da apoptose e instabilidade genômica.

A LMC apresenta evolução trifásica:

• Fase crônica (90-95% dos casos ao diagnóstico):

  • Blastos <10% na medula e sangue periférico;

  • Geralmente assintomática ou com sintomas leves como fadiga, sudorese noturna e esplenomegalia;

  • Responde muito bem ao tratamento com inibidores de tirosina-quinase (ITKs).

• Fase acelerada:

  • Blastos entre 10-19%;

  • Sinais de progressão da doença, piora clínica e resposta subótima à terapia.

• Fase blástica (ou crise blástica):

  • Blastos ≥20%, quadro semelhante à leucemia aguda;

  • Mau prognóstico e necessidade de abordagem mais agressiva.

O tratamento de escolha para pacientes na fase crônica é o uso de inibidores de tirosina-quinase, sendo o imatinibe o primeiro representante aprovado, com eficácia comprovada em diversos estudos de fase III, como o IRIS Trial. O tratamento promove:

• Remissão hematológica completa em semanas a meses;

• Remissão citogenética completa (ausência do cromossomo Ph+);

• Remissão molecular profunda (redução ou ausência do transcrito BCR-ABL1 por PCR);

• Excelente sobrevida em 5 e 10 anos, com qualidade de vida preservada.

A introdução dos ITKs mudou radicalmente o curso da LMC, transformando uma doença letal em uma condição crônica controlável. Atualmente, outras drogas como dasatinibe, nilotinibe e bosutinibe são opções em casos de resistência ou intolerância ao imatinibe.

Portanto, diante de um paciente jovem, com leucocitose, esplenomegalia, basofilia e presença de t(9;22) com baixa porcentagem de blastos, o diagnóstico é de LMC em fase crônica, e o tratamento inicial deve ser feito com imatinibe.

Alternativa A: INCORRETA. O transplante de células-tronco hematopoéticas já foi a principal abordagem terapêutica da LMC. No entanto, com o advento dos inibidores de tirosina-quinase, o transplante passou a ser reservado para situações específicas, como falha terapêutica aos ITKs, progressão para fases avançadas da doença ou intolerância aos medicamentos de primeira linha. Ou seja, não é o tratamento inicial na fase crônica, como é o caso deste paciente.

Alternativa B: CORRETA. O imatinibe é a escolha terapêutica padrão para pacientes com LMC em fase crônica, como descrito na questão. Ele atua inibindo a atividade da proteína BCR-ABL1, que é a principal responsável pela patogênese da doença. O uso dessa medicação permite controle duradouro da doença, melhora da qualidade de vida e aumento significativo da sobrevida dos pacientes. Além disso, o imatinibe é via oral, bem tolerado e eficaz, sendo o tratamento de primeira linha recomendado por diretrizes como a da European LeukemiaNet (ELN) e NCCN.

Alternativa C: INCORRETA. A citarabina em altas doses é uma quimioterapia utilizada no tratamento de leucemias agudas, especialmente na leucemia mieloide aguda (LMA). Não é o tratamento de escolha para a LMC em fase crônica, pois tem menor especificidade e maior toxicidade em comparação aos inibidores de tirosina-quinase.

Alternativa D: INCORRETA. O rituximabe é um anticorpo monoclonal que atua contra o antígeno CD20, presente em células B. Seu uso é voltado para doenças como linfomas não-Hodgkin de células B, leucemia linfocítica crônica e algumas doenças autoimunes. Não tem papel no tratamento da LMC, que é uma doença da linhagem mieloide e não linfoide.

Alternativa E: INCORRETA. A azacitidina é um agente hipometilante utilizado principalmente no tratamento da síndrome mielodisplásica (SMD) e, em alguns casos, da LMA em pacientes idosos ou com comorbidades. Ela não é eficaz contra a atividade da tirosina-quinase BCR-ABL1, portanto, não tem papel no tratamento da LMC, sobretudo na fase crônica e com translocação t(9;22) confirmada.

Resposta: Alternativa B