Dica do autor: O pulo do gato aqui é relacionar a idade jovem, o tabagismo intenso de longa data e sinais de isquemia distal (membros frios, enchimento capilar retardado, cianose dos pododáctilos) com ausência de pulsos distais. Tromboangeíte obliterante (doença de Buerger) é uma vasculite segmentar que acomete artérias e veias de pequeno e médio calibre, com trombose intraluminal e reação inflamatória intensa. Clinicamente, dá quadro de isquemia digital progressiva, úlceras e gangrena em pacientes jovens tabagistas, frequentemente com fenômenos tromboflebíticos migratórios. O diagnóstico é clínico e epidemiológico: homem jovem ou adulto jovem que fuma muito, comprometimento distal simétrico ou assíncrono, ausência de fatores sistêmicos de aterosclerose e imagem de oclusões segmentares nos ramos distais. O tratamento essencial é a cessação absoluta do tabagismo; intervenções revascularizadoras frequentemente têm resultado limitado por ser doença de vasos distais. Fique ligado: embolia costuma ser súbita e unilateral, aterosclerose ocorre em pacientes mais velhos com fatores de risco sistêmicos, e arterites como Takayasu têm padrão epidemiológico e topográfico diferente.

Alternativa A: INCORRETA. "Arterite idiopática" é um termo pouco específico. Vasculites arteriais primárias têm apresentações distintas: a maioria das arterites sistêmicas ou de grandes vasos não se apresenta exclusivamente com isquemia digital isolada em homem jovem tabagista. Além disso, não há aqui sinais sistêmicos ou padrão que remetam a uma arterite primária grande ou média que explique tão bem o quadro distal. Por isso, não é a melhor hipótese diagnóstica.

Alternativa B: CORRETA. Tromboangeíte obliterante (Buerger) casa com o quadro: paciente relativamente jovem, tabagista desde a adolescência, isquemia distal com dedos cianóticos, frio e enchimento capilar lento, e ausência de pulsos distais. A doença envolve artérias e veias de pequeno e médio calibre com trombose segmentar, levando a sintomas isquêmicos digitais, úlceras e gangrena. O histórico de tabagismo pesado é o fator determinante — parar de fumar é a medida terapêutica mais eficaz.

Alternativa C: INCORRETA. Arterite de Takayasu afeta tipicamente mulheres jovens e acomete grandes vasos (aorta e ramos principais), produzindo claudicação dos membros superiores, assimetrias tensoriais e sopros em vasos centrais. O padrão anatômico e epidemiológico não bate com isquemia digital isolada em um homem tabagista.

Alternativa D: INCORRETA. Aterosclerose leva isquemia isquêmica, mas tipicamente em pacientes mais velhos com múltiplos fatores de risco (diabetes, hipertensão, dislipidemia) e com evolução progressiva de claudicação intermitente. As oclusões costumam estar em vasos mais proximais e o quadro não costuma iniciar tão precocemente em um tabagista de 43 anos sem menção de outros fatores. Além disso, o aspecto segmentar e a forte relação temporal com tabagismo favorecem Buerger.

Alternativa E: INCORRETA. Embolia arterial provoca isquemia aguda e geralmente muito dolorosa, com início súbito e frequentemente unilateral, com pulso palpável proximalmente e sinais de fonte embolígena (fibrilação atrial, trombo cardíaco). No caso apresentado, o curso sugere processo crônico/segmentar distal associado ao tabagismo, e não um evento embólico agudo.

Resposta: Alternativa B