Dica do autor: Sangramento em mulher pós‑menopausa é sempre sinal de alerta — não dá pra “deixar pra lá”. Mesmo usuárias de terapia hormonal podem apresentar sangramento que vai além do esperado, e o objetivo é diferenciar causas benignas (atrofia endometrial, efeito do esquema hormonal) de lesões orgânicas como pólipos, hiperplasia ou câncer endometrial. O primeiro passo é imagem com ultrassonografia transvaginal: um endométrio espesso aumenta a probabilidade de patologia e, a partir de determinados limiares (habitualmente 4–5 mm na maior parte das recomendações), exige investigação histológica. Em mulheres em TRH há alguma variação na interpretação do espessamento, mas sangramento persistente ou endométrio claramente aumentado não pode ser simplesmente atribuído ao hormônio. A histeroscopia com biópsia dirigida é o método diagnóstico mais preciso para identificar lesões intrauterinas e obter amostra representativa; permite visualizar pólipos, sinéquias, áreas de hiperplasia focal e colher biópsia dirigida, reduzindo falsos negativos em relação a métodos cegos. A curetagem cega tem lugar limitado, pois pode deixar lesões focais sem diagnóstico. Ressonância magnética não é exame de primeira linha para avaliação inicial do endométrio sangrante e costuma ser reservada para casos selecionados (ex.: investigação de extensão de neoplasia ou anatomia pélvica complexa).

Alternativa A: INCORRETA. Tranquilizar e aguardar um ano não é postura adequada. Mesmo com TRH, sangramento pós‑menopausa precisa de investigação imediata; repetir ultrassom só em 1 ano atrasaria diagnóstico de condições potencialmente graves. O fato de a paciente estar em menopausa há 5 anos e apresentar sangramento ativo exige esclarecimento etiológico agora, não depois.

Alternativa B: CORRETA. Solicitar histeroscopia é a melhor conduta. A paciente tem sangramento vaginal pós‑menopausa e endométrio com 9 mm — valor acima dos limiares geralmente aceitos para investigação. A histeroscopia permite visualizar a cavidade uterina e realizar biópsia ou ressecção dirigida de lesões, oferecendo diagnóstico mais acurado do que amostras cegas ou apenas imagem. É a abordagem indicada para investigar sangramento pós‑menopausa com espessamento endometrial.

Alternativa C: INCORRETA. Complementar com ressonância magnética não é exame de rotina nessa situação. A RM pode ser útil em casos selecionados para estadiamento ou avaliação de massas complexas, mas não substitui a histeroscopia/biópsia para diagnóstico histológico inicial. É exame de segunda linha e pouco coste‑efetivo como primeiro passo diante de sangramento e endométrio espesso.

Alternativa D: INCORRETA. Indicar curetagem uterina de imediato também não é a melhor opção. A curetagem (D&C) cega pode falhar em detectar lesões focais e tem sensibilidade inferior à histeroscopia com biópsia dirigida. Além disso, procedimentos mais conservadores e orientados (histeroscopia, pipelle quando indicado) costumam ser preferidos inicialmente. Curetagem completa pode ser considerada em situações específicas, mas não como primeira escolha rotineira.

Resposta: Alternativa B