Dica do autor: Prurido generalizado sem lesão cutânea primária pede que a gente pense em causas sistêmicas, neurológicas, metabólicas ou psicogênicas — ou seja, situações em que o problema não está na pele, mas sim em mediadores circulantes, alterações nervosas ou no estado psicológico do paciente. No caso da colestase ocorre acúmulo de bile e de mediadores pruritogênicos (bile salts, autotaxina/lysophosphatidic acid e outros), que interagem com terminações nervosas e provocam coceira intensa, muitas vezes pior à noite e sem lesões primárias. Na insuficiência renal crônica a uraemia leva a acúmulo de toxinas, desregulação do sistema opioide e inflamação cutânea difusa, também com prurido generalizado. Em doenças hematológicas, especialmente linfoma de Hodgkin, o prurido pode ser um sintoma paraneoplásico precoce, por ação de citocinas e mediadores inflamatórios. Já o prurido psicogênico ou relacionado ao estresse emocional é real e frequentemente se manifesta como coceira sem lesões iniciais — o paciente pode até desenvolver escoriações por rascagem secundária. O ponto chave: a pergunta exige a exceção — qual condição NÃO costuma causar prurido generalizado sem LESÃO cutânea? Para isso, lembre que algumas infecções, como a sífilis em suas fases sintomáticas, manifestam-se com achados cutâneos visíveis (exantema em secundarismo, condiloma latum), ou com lesões locais (cancro). Portanto, uma doença que tipicamente traz lesões cutâneas não se encaixa no quadro "prurido generalizado sem alteração dermatológica".

Alternativa A: INCORRETA. A doença biliar obstrutiva é uma causa clássica de prurido generalizado sem lesões primárias. Na colestase há retenção de substâncias pruritogênicas que estimulam terminações nervosas; o sinal comum é coceira intensa, persistente, muitas vezes pior à noite, sem lesões primárias além de escoriações por coçar. Então não é exceção.

Alternativa B: INCORRETA. O linfoma de Hodgkin está bem associado a prurido generalizado e intenso como fenômeno paraneoplásico — pode anteceder o diagnóstico em semanas ou meses. A fisiopatologia envolve citocinas e mediadores inflamatórios; novamente, o quadro costuma ocorrer sem lesões primárias na pele, encaixando-se como causa de prurido sem alteração cutânea inicial.

Alternativa C: CORRETA. Sífilis é a exceção pedida. Nas fases sintomáticas da sífilis (primária e secundária) costumam existir lesões cutâneas ou mucosas características — cancro duro, exantema palmo-plantar, condiloma latum — de modo que a doença não se apresenta tipicamente como prurido generalizado sem evidência de lesão cutânea. Ou seja, quando há sífilis sintomática geralmente há sinal cutâneo objetivo, por isso é a resposta correta para a pergunta que busca a exceção.

Alternativa D: INCORRETA. Uremia (insuficiência renal crônica) é uma causa muito frequente de prurido generalizado sem lesões primárias. O mecanismo é multifatorial (acúmulo de toxinas, alterações na condução nervosa, inflamação sistêmica), e o paciente dialítico costuma queixar-se de coceira difusa, encaixando a alternativa como causa e, portanto, não sendo a exceção.

Alternativa E: INCORRETA. Estresse emocional e transtornos psiquiátricos podem causar prurido (prurido psicogênico) sem lesões cutâneas iniciais; o paciente sente coceira ligada a fatores emocionais ou ao estresse, e as lesões observadas costumam ser secundárias à rascagem. Logo, também é causa e não exceção.

Resposta: Alternativa C