Dica do autor: A sífilis é uma infecção sistêmica causada por Treponema pallidum com fases clínicas que têm correlação com o comportamento sorológico. Nas primeiras semanas (sífilis primária) forma-se a úlcera (cancro), geralmente indolor, e a resposta sorológica ainda pode estar em evolução. Os testes treponêmicos detectam anticorpos dirigidos ao próprio treponema e, com os métodos modernos (EIA/CLIA/TPPA), costumam se tornar positivos mais cedo e manter-se positivos por longos anos ou pela vida — por isso não servem para monitorar resposta ao tratamento. Os testes não treponêmicos (VDRL/RPR) detectam anticorpos anti-lipídios liberados na infecção e são úteis para a quantificação e acompanhamento (avaliação de cura/reativação), mas têm sensibilidade menor na sífilis primária e podem ser false-negativos no início da infecção ou por fenômeno de prozone em títulos muito altos. Na prática, diante de úlcera genital compatível e teste treponêmico reagente com VDRL não reagente, o raciocínio é: muito provável sífilis primária (ou infecção antiga tratada), exigir correlação clínica, investigar história de tratamento prévio e, na dúvida, tratar como sífilis precoce e/ou repetir o VDRL em 2–4 semanas ou realizar teste treponêmico confirmatório. Punção lombar só é indicada se houver sinais/sintomas neurológicos, oftálmicos/oto-vestibulares, suspeita de neurossífilis ou em casos específicos (falha terapêutica, HIV com critérios, etc.). O pulo do gato é bater o olho no quadro clínico + teste treponêmico reagente e lembrar que VDRL pode demorar a virar reagente.

Alternativa A: INCORRETA. A punção lombar para descartar neurossífilis não é rotineiramente indicada em pacientes com sífilis primária sem sinais ou sintomas neurológicos, oftálmicos ou auditivos. Indicações clássicas de punção incluem manifestações neurológicas/oftalmológicas/oto-vestibulares, suspeita de neurossífilis, tratamento prévio com falha sorológica ou em alguns casos na coinfecção por HIV com critérios específicos. No caso apresentado não há clínica neurológica nem achado que justifique PL imediata.

Alternativa B: CORRETA. É isso: na sífilis primária os testes treponêmicos atuais costumam ter maior sensibilidade do que o VDRL/RPR. O VDRL pode ser não reagente nas primeiras semanas da infecção, enquanto o teste treponêmico pode já estar reagente. Por isso, um resultado treponêmico reagente associado a VDRL não reagente em paciente com cancro genital é compatível com sífilis primária ou com infecção prévia tratada — a correlação clínica e o seguimento sorológico/terapêutico definem o manejo.

Alternativa C: INCORRETA. VDRL não reagente não afasta o diagnóstico de sífilis, especialmente na sífilis primária, quando há janela sorológica; além disso, o prozone (títulos muito altos gerando falsa-negatividade) pode ocorrer em fases ativas. Portanto, sempre interpretar VDRL em conjunto com testes treponêmicos e quadro clínico; repetir o exame ou usar outro método quando houver suspeita.

Alternativa D: INCORRETA. Sífilis latente significa infecção sorológica positiva sem sinais ou sintomas clínicos. Nesta paciente há úlcera genital característica de sífilis primária — logo, não se trata de latência. A presença de lesão ativa a classifica como sífilis primária (ou pelo menos sífilis provável ativa), não latente.

Alternativa E: INCORRETA. A cicatrização espontânea do cancro não elimina automaticamente a infectividade nem substitui o tratamento. O Treponema pode persistir e a pessoa continua em risco de transmitir a doença até que receba terapia adequada; portanto cura aparente da lesão não é sinônimo de não infectante.

Resposta: Alternativa B