Dica do autor: No pé diabético, o grande divisor de águas é a presença de sinais sistêmicos de infecção e de comprometimento vascular. Quando o paciente tem febre, secreção purulenta e fatores de risco como diabetes de longa data e doença arterial periférica, estamos diante de uma infecção potencialmente grave com risco real de sepse e perda de membro — o pulo do gato é não subestimar isso. Nesses casos, a conduta imediata é internação para monitorização, exames e antibioticoterapia empírica endovenosa, além de avaliação cirúrgica rápida para drenagem/debridamento e avaliação vascular para revascularização quando indicada. No manejo metabólico, suspende-se medicações orais que não são rápidas e previsíveis (como sulfonilureias e biguanidas) e inicia-se insulinoterapia para controle glicêmico ágil (via venosa em paciente crítico ou esquema subcutâneo intensivo se estável), com metas moderadas (aprox. 140–180 mg/dL em paciente hospitalizado). Hipertensão grave (PA 200x110) exige avaliação no ambiente hospitalar — não é hora de acrescentar drogas fora de contexto ambulatorial; o controle deve ser feito com monitorização e, se necessário, agentes intravenosos por equipe treinada. Em resumo: paciente com pé infectado, febre, PAD e glicemia marcada precisa de hospitalização, antibioticoterapia IV e abordagem cirúrgica/vascular urgente, com início de insulinoterapia e suspensão das drogas orais inadequadas.

Alternativa A: CORRETA. Encaminhar para internação, solicitar avaliação do cirurgião vascular de plantão e iniciar insulinoterapia é a conduta correta. O quadro sugere infecção de pé com sinais sistêmicos (febre) em paciente com doença arterial periférica e hiperglicemia importante. Isso aumenta muito o risco de evolução para sepse e perda do membro, então precisa de internação, antibioticoterapia venosa empírica, avaliação cirúrgica para desbridamento/drenagem e avaliação vascular para revascularização se indicado. Iniciar insulinoterapia é importante para controle glicêmico rápido e previsível, enquanto suspende-se a sulfonilureia; a insulinoterapia também melhora a resposta à infecção e à antibioticoterapia.

Alternativa B: INCORRETA. Acrescentar um betabloqueador ao esquema anti-hipertensivo e pedir avaliação cirúrgica no pronto-socorro não resolve o problema inicial. Primeiro, a prioridade é estabilização geral, internação e manejo da infecção; a decisão de acrescentar um betabloqueador em uma PA de 200x110 deve ser tomada no ambiente hospitalar com monitorização e com clareza sobre presença de quadro de emergência hipertensiva. Betabloqueadores podem mascarar sinais de hipoglicemia e, em alguns casos de doença arterial periférica, requerem cuidado. Além disso, apenas adicionar um betabloqueador não substitui a necessidade de antibioticoterapia intravenosa e de avaliação cirúrgica/vascular imediata em regime hospitalar.

Alternativa C: INCORRETA. Aumentar doses do diurético e da sulfonilureia e iniciar antibioticoterapia oral é uma escolha inadequada. Em infecção com sinais sistêmicos, antibioticoterapia oral geralmente é insuficiente; precisa-se de antibioticoterapia endovenosa até haver clareza do agente e resposta clínica. Aumentar diurético pode agravar perfusão periférica e função renal, além de não ajudar na infecção. A sulfonilureia não é a droga certa para controlar hiperglicemia aguda em contexto de infecção grave — há risco de hipoglicemia imprevisível e sua ação é lenta; o indicado é insulinoterapia.

Alternativa D: INCORRETA. Encaminhar para internação e iniciar antibioticoterapia oral junto com biguanida (metformina) é errado. Embora a internação seja adequada, a antibioticoterapia oral é troço insuficiente para sinais sistêmicos; deve-se optar por via IV. Além disso, a biguanida é contraindicada em situações de instabilidade hemodinâmica, risco de hipóxia tecidual ou comprometimento renal/perfusório — cenários possíveis aqui por conta da infecção e da doença arterial periférica — devido ao risco de acidose láctica. Logo, não se inicia metformina neste contexto.

Alternativa E: INCORRETA. Iniciar insulinoterapia e antibioticoterapia oral domiciliar não é suficiente. Mesmo com insulinoterapia adequada, a presença de secreção purulenta, febre e doença arterial periférica exige avaliação hospitalar e antibioticoterapia IV; casa não é lugar para monitorar possível evolução para sepse ou para fazer debridamento cirúrgico urgente. Na prática, esse plano subestima a gravidade e coloca o paciente em risco.

Resposta: Alternativa A