Dica do autor: O pulo do gato para entender a ZAP (zona de alta pressão esofágica distal, ou mecanismo do EEI) é lembrar que seu tônus resulta de uma soma entre propriedades inatas do músculo circular esofágico e controle neural autonômico. O tônus basal depende de atividade colinérgica vagal e de mecanismos miogênicos; a relaxação é mediada por neurotransmissores inibitórios como óxido nítrico e VIP. Assim, tudo que bloqueia a atividade colinérgica ou aumenta os mediadores inibitórios tende a diminuir o tônus; já drogas com efeito colinérgico ou procinético elevam a pressão do esfíncter. Além disso, fatores anatômicos (hérnia de hiato) comprometem a barreira antirrefluxo mesmo sem alterar a musculatura propriamente dita. Na prática clínica, agents como atropina, nitratos, bloqueadores de canal de cálcio, álcool, nicotina e progesterona estão associados à redução do tônus do EEI; por outro lado, metoclopramida e agonistas colinérgicos aumentam o tônus, e intervenções cirúrgicas antirrefluxo recriam ou aumentam a pressão da ZAP.

Alternativa A: INCORRETA. Gastrina aumenta a pressão do EEI — é um dos hormônios que potencializam o tônus esofágico — enquanto colecistocinina (CCK) pode promover relaxamento esfincteriano em certas condições pós-prandiais. Como a alternativa traz um par em que nem ambos diminuem o tônus (um aumenta), não serve para responder à questão.

Alternativa B: INCORRETA. Histamina estimula secreção ácida gástrica e não é reconhecida como um fator redutor consistente do tônus do EEI; já a meperidina (neperidina) é um opioide e, na família dos opioides, há tendência a aumentar o tônus de esfincteres (fenômeno bem descrito no esfíncter de Oddi e também observado no EEI). Portanto, os dois não são agentes que, em conjunto, diminuem o tônus da ZAP.

Alternativa C: CORRETA. Atropina é um antagonista muscarínico que bloqueia a transmissão colinérgica excitatória ao EEI e, por isso, diminui sua pressão. Hérnia de hiato compromete a anatomia da junção gastroesofágica e reduz a eficácia da barreira de alta pressão — mesmo que o músculo em si não tenha necessariamente menor força, o deslocamento anatômico favorece incompetência e refluxo. Logo, ambos os itens levam a diminuição da eficácia da ZAP.

Alternativa D: INCORRETA. Metoclopramida é pró-cinética e tende a aumentar a pressão do EEI, sendo usada para melhorar o tônus esofágico; etanol (álcool) reduz o tônus do EEI. Como a alternativa mistura um agente que aumenta com outro que diminui, não satisfaz o enunciado que pede fatores que diminuem a ZAP.

Alternativa E: INCORRETA. Nicotina (tabagismo) realmente reduz a pressão do EEI e favorece refluxo. Entretanto, operação antirrefluxo (fundoplicatura) tem justamente o efeito oposto: recria ou eleva a pressão da zona de alta pressão distal, sendo uma correção para diminuir refluxo. Assim, os dois itens não são ambos redutores do tônus.

Resposta: Alternativa C