Dica do autor: Na ausculta cardiaca, o que manda é o volume de sangue que chega e a relação entre pressões e dimensões das câmaras. Manobras simples mudam retornos venoso, pós-carga e pré-carga, e com isso alteram intensidade, timing e até a presença de cliques e bulhas. A inspiração aumenta o retorno venoso ao coração direito e, por isso, realça ruídos e sopros direitos (sinal de Carvallo). A expiração reduz o retorno direito e aproxima o diafragma do coração, potencializando bulhas e sopros esquerdos. A manobra de Valsalva (fase de esforço) e a posição em pé diminuem o retorno venoso e o volume ventricular: a maioria dos sopros fica mais fraca, mas o sopro da miocardiopatia hipertrófica obstrutiva aumenta porque a cavidade ventricular diminui e a obstrução dinâmica se acentua; o prolapso mitral costuma ter o clique e o sopro deslocados para mais cedo na sístole e o sopro pode prolongar/ficar mais evidente por causa da menor câmara ventricular. Já manobras que aumentam a pós-carga, como o aperto de mão (isométrico), aumentam sopros por regurgitação mitral e a insuficiência aórtica e geralmente reduzem sopros de obstrução dinâmica. Em suma: aprenda os efeitos hemodinâmicos (pré-carga, pós-carga, contratilidade) que cada manobra provoca — bater o olho e saber o que vai acontecer.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação está invertida. A maioria dos sopros diminui de intensidade com a manobra de Valsalva (fase de esforço), porque há queda do retorno venoso e do volume ventricular. Exceções importantes: o sopro da miocardiopatia hipertrófica obstrutiva normalmente aumenta com Valsalva/ortostatismo, e no prolapso da válvula mitral o click desloca-se para o início da sístole e o sopro costuma iniciar mais cedo e pode se prolongar; não é correto dizer que a maioria aumenta com Valsalva nem que o prolapso fica mais curto — o comportamento clássico é o click mais precoce e sopro mais cedo/prolongado.

Alternativa B: CORRETA. Essa alternativa descreve bem o sinal de Carvallo e o efeito respiratório tradicional: sopros tricuspídeos e outros direitos aumentam com a inspiração por aumento do retorno venoso direito; já bulhas e sopros de câmaras esquerdas tendem a ser mais audíveis durante a expiração. É uma regra prática valiosa para diferenciar sopros direitos e esquerdos no exame clínico.

Alternativa C: INCORRETA. A maioria dos sopros não aumenta quando o paciente fica de pé; ao contrário, ao assumir a posição ortostática ocorre diminuição do retorno venoso e muitos sopros ficam mais fracos — a exceção clássica é a miocardiopatia hipertrófica obstrutiva, cujo sopro aumenta em ortostatismo. Quanto ao prolapso mitral, a posição em pé tende a reduzir o volume ventricular e, similar ao Valsalva, desloca o click para mais cedo e pode prolongar/tornar mais intenso o sopro, logo a parte que afirma que o sopro da MCH diminui e o do PMV se prolonga está trocada/inconsistente com a fisiologia.

Alternativa D: INCORRETA. O aperto de mãos (exercício isométrico) aumenta a pós-carga e, portanto, intensifica sopros por regurgitação mitral e insuficiência aórtica; não é característico reduzir o sopro diastólico da estenose mitral. Além disso, a B4 direita (sopro de quarto ruído por contração atrial sobre ventrículo rígido) está mais ligada a aumento de pós-carga ou hipertensão pulmonar e não é uma resposta típica bem definida ao aperto de mãos, nem há construção típica que a relacione especificamente com isquemia coronária direita nesse contexto. Em suma: a descrição mistura efeitos e está equivocada.

Resposta: Alternativa B