Dica do autor: O que determina um prognóstico ruim na doença meningocócica é, na prática, a rapidez e a gravidade da resposta séptica e das alterações hemodinâmicas e hematológicas que ela provoca. Meningococcemia fulminante costuma evoluir em horas, com liberação massiva de endotoxinas que provocam vasodilatação, permabilidade capilar, coagulação intravascular disseminada e falência orgânica. Sinais sugestivos de pior desfecho incluem início muito rápido das lesões cutâneas (petéquias/ púrpura em poucas horas), presença de choque refratário (hipotensão marcada), leucopenia ou leucopenia relativa com neutropenia — sinal de sepse avassaladora — e achados de CIVD. Curiosamente, a ausência de meningite (ou seja, quadro predominantemente de sepse com líquor praticamente normal) associa‑se a pior prognóstico do que quando há quadro meníngeo isolado, porque a forma septicêmica costuma ser mais fulminante. Já a velocidade de sedimentação (VHS) é um marcador subagudo de inflamação e não é útil para prever evolução em uma doença que progride em horas; ela pode até estar normal nas formas fulminantes. O pulo do gato é bater o olho nas manifestações clínicas — início rápido das petéquias, sinais de hipoperfusão e alterações hematológicas — para suspeitar de curso grave.

Alternativa A: INCORRETA. Petéquias que surgem em menos de 12 horas antes da admissão indicam evolução muito rápida da doença e são sinal de maior probabilidade de purpura fulminans e CIVD; portanto são, sim, características de pior prognóstico. Não escolha esta opção como exceção.

Alternativa B: INCORRETA. Choque com pressão sistólica muito baixa (por exemplo < 70 mmHg) traduz hipoperfusão sistêmica e sepse avançada, claramente associado a maior mortalidade. É um dos principais determinantes de prognóstico desfavorável na meningococcemia.

Alternativa C: INCORRETA. Contagem total de leucócitos normal ou baixa (especialmente leucopenia marcada < 1.000/mm3) é sinal de sepse avassaladora e mau prognóstico — frequentemente reflete consumo ou falência da resposta hematológica ao insulto séptico.

Alternativa D: CORRETA. VHS alta (> 20 mm/h) não é um marcador de pior prognóstico na meningococcemia aguda; a VHS é um índice de resposta inflamatória subaguda e pode permanecer normal em quadros fulminantes que evoluem em horas. Portanto esta alternativa é a exceção pedida pela questão.

Alternativa E: INCORRETA. Ausência de meningite (líquor com menos de 20 células/mm3) pode significar que o quadro é predominantemente septicêmico, o que costuma ter curso mais fulminante e pior prognóstico que a meningite isolada; logo, é considerada característica de pior desfecho.

Resposta: Alternativa D