Dica do autor: Em lactentes, meningite pode se apresentar de forma sutil: febre alta, vômitos, irritabilidade, alteração do nível de consciência e fontanela tensa são sinais clássicos, mesmo sem rigidez de nuca. O pulo do gato é entender que a investigação precisa ser rápida e dirigida: antes de qualquer antibiótico, quando houver condições clínicas e ausência de contraindicações, deve-se colher líquor para diagnóstico etiológico e fazer dosagem da glicemia sérica. A glicemia é necessária tanto para tratar hipoglicemia imediata (que pode simular ou agravar o quadro neurológico) quanto para interpretar a glicose do líquor (relação líquor/sangue). A punção lombar não é contraindicada apenas por fontanela tensa; o que realmente manda pedir tomografia pré-PL são sinais de massa intracraniana ou risco de herniação — déficit neurológico focal, convulsões focalizadas, rebaixamento importante do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica/respiratória ou papiledema franco. Assim, no lactente estável sem esses sinais, faz-se glicemia e PL rapidamente; colhe-se hemocultura antes de antibiótico e só inicia antimicrobiano empiricamente se houver instabilidade, ou se a PL for adiada por necessidade de imagem.

Alternativa A: INCORRETA. "Manter o paciente em observação" é omitir investigação e postergar diagnóstico num quadro com sinais sugestivos de meningite (febre alta persistente, vômitos, alteração do estado geral e fontanela tensa). Observação sem exames pode atrasar conduta que altera prognóstico. No lactente com suspeita de infecção do SNC, a atitude ativa é indicada.

Alternativa B: INCORRETA. Pedir tomografia do encéfalo antes da punção só é necessário quando há risco de lesão de massa ou de herniação: déficit neurológico focal, convulsões focais, rebaixamento importante do nível de consciência, instabilidade cardiorrespiratória ou papiledema evidente. A fontanela tensa isoladamente, sem sinais focais ou gravidade maior, não obriga TC e não deve atrasar a PL diagnóstica.

Alternativa C: CORRETA. Realizar punção lombar e dosar a glicemia é a conduta inicial mais adequada: faz-se glicemia capilar/venosa imediata (para corrigir hipoglicemia e para referência ao valor de glicose do líquor) e, na ausência de contraindicações, coleta de líquor para análise (celularidade, biquímica, Gram e cultura). Hemoculturas devem ser colhidas antes de antibiótico se possível. Essa estratégia permite diagnóstico etiológico e orienta terapia específica, sem atrasar a assistência quando o quadro é compatível e o paciente está clinicamente elegível para PL.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar ampicilina associada à ceftriaxona não é a primeira atitude imediata neste caso, salvo se houver necessidade de iniciar antimicrobianos antes da coleta diagnóstica (paciente instável). Além disso, a combinação indicada depende da faixa etária e da suspeita etiológica: ampicilina é essencial nas recém-nascidos e quando se suspeita Listeria, menos rotineira em lactentes mais velhos sem fatores de risco. O ponto é: prioriza-se coleta de líquor/glicemia quando possível.

Alternativa E: INCORRETA. Iniciar monoterapia com ceftriaxona ou cefotaxima pode ser parte do esquema empírico para meningite bacteriana em lactentes, mas iniciar antimicrobiano antes da PL só é indicado se houver contraindicação à punção ou instabilidade. Além disso, muitos protocolos acrescentam cobertura para pneumococo resistente (vancomicina) conforme risco local. Portanto, como conduta inicial imediata diante do caso descrito, a prioridade é glicemia e punção lombar, não começar antibiótico isoladamente.

Resposta: Alternativa C