Dica do autor: Quando bater o olho no líquor, o pulo do gato é relacionar o padrão celular, a glicose e a proteína ao tempo de evolução clínico. Muito resumidamente: meningite bacteriana aguda costuma apresentar pleocitose predominando polimorfonucleares, proteínas aumentadas e glicose diminuída (relação LCR/glicemia <0,4). Viral/encefalites apresentam predominância linfocitária, glicose normal e proteínas discretamente aumentadas; meningite tuberculosa tem evolução mais subaguda/súbito-progressiva, pleocitose preferencialmente linfocitária (embora em fases iniciais possa haver neutrófilos), proteínas bastante elevadas e glicose baixa; abscesso cerebral frequentemente causa quadro focal e o líquor pode ser pouco alterado ou contraindicar punção dependendo do risco de herniação. No fim das contas, o cenário clínico agudo em poucas horas, com febre alta, vômitos, rigidez de nuca e alteração do nível de consciência, associado a líquor com 900 células em 95% de PMN, proteína 170 mg/dL e glicose baixa (35 mg/dL com glicemia 95 mg/dL, LCR/glicemia ≈0,37), aponta para meningite bacteriana aguda mesmo com bacterioscopia negativa — Gram negativo na borrifada não exclui bactéria (pode ser sensibilidade limitada ou paciente já ter recebido ATB prévio). Fique ligado: a história de contato com tuberculose e profilaxia com isoniazida protege contra formas primárias de TB na infância, e TB meningite costuma ser subaguda, então não é a primeira hipótese aqui.

Alternativa A: INCORRETA. Encefalite viral costuma apresentar quadro mais encefálico (distúrbios do comportamento, convulsões, alteração do nível de consciência) e o líquor tipicamente mostra pleocitose linfocitária, glicose normal e proteínas discretamente elevadas. Além disso, a evolução de 10 horas com pleocitose neutrofílica marcante e hipoglicorraquia é muito mais compatível com meningite bacteriana aguda do que com encefalite viral. Portanto, apesar da sonolência ser compatível com encefalite, o perfil do líquor e a rapidez do quadro colocam a encefalite viral em segundo plano.

Alternativa B: INCORRETA. Abscesso cerebral geralmente causa sinais focais neurológicos e dor de cabeça progressiva; pode haver febre, mas o líquor muitas vezes é pouco específico ou até contraindicado puncionar sem imagem prévia se houver suspeita de massa. O líquor de abscesso raramente mostra pleocitose tão intensa e com hipoglicorraquia característica de meningite bacteriana difusa. Além disso, o quadro agudo de meningismo com 95% de PMN não é típico de abscesso isolado.

Alternativa C: INCORRETA. Meningite tuberculosa deve sempre ser lembrada em crianças expostas, mas o curso é tipicamente subagudo a crônico (dias a semanas), com líquor mostrando pleocitose geralmente linfocitária (embora no início possa haver neutrófilos), proteínas muito elevadas e glicose baixa. O histórico da mãe com TB há 2 anos e a profilaxia com isoniazida reduzem a probabilidade de TB ativa na criança; além disso, o início muito rápido (≈10 horas) e a forte predominância de polimorfonucleares orientam para etiologia bacteriana aguda em vez de tuberculosa.

Alternativa D: CORRETA. Meningite bacteriana inespecífica (ou aguda) é a hipótese que melhor se encaixa: início brusco, febre, vômitos incoercíveis, rigidez de nuca e alteração do nível de consciência em poucas horas. O líquor com pleocitose intensa com 95% de polimorfonucleares, proteína elevada (170 mg/dL) e glicose reduzida (LCR/glicemia ≈0,37) é o clássico padrão de meningite bacteriana. A bacterioscopia negativa não afasta a hipótese — gram stain pode ser falso-negativo em parcela dos casos ou após uso prévio de antibiótico — e as principais causas na faixa etária incluem meningococo e pneumococo, entre outros. Tratamento empírico e investigação (hemoculturas, possível TC antes de punção se indicad0) devem ser iniciados prontamente.

Resposta: Alternativa D