Dica do autor: No paciente com angina estável e múltiplos fatores de risco (diabetes, hipertensão, dislipidemia), o foco é reduzir isquemia sintomática e, sobretudo, o risco cardiovascular a longo prazo. O pulo do gato é lembrar que certas classes de medicamentos têm benefício prognóstico além do controle sintomático: os betabloqueadores reduzem demanda miocárdica e têm papel claro na prevenção de eventos isquêmicos, principalmente em pacientes com doença coronariana ou história de IAM; os inibidores da enzima conversora (IECA) demonstram efeito protetor vascular e redução de eventos cardiovasculares em pacientes de alto risco (como diabéticos). Bloqueadores de canal de cálcio não-dihidropiridínicos (como diltiazem) são bons antianginosos e controlam frequência cardíaca, mas não substituem automaticamente o benefício prognóstico dos betabloqueadores. Os BRA (ex.: telmisartan) são alternativas válidas quando há intolerância a IECA, mas a troca rotineira de um IECA por um BRA em paciente tolerante pode retirar um medicamento com evidência robusta sem ganho claro. Fique ligado também na questão metabólica: betabloqueadores podem mascarar sinais de hipoglicemia e alguns (principalmente não-seletivos ou certos agentes) têm impacto metabólico discreto, mas isso não é razão isolada para suspender terapia em paciente isquêmico bem indicado para o uso do betabloqueador.

Alternativa A: CORRETA. Suspender atenolol e ramipril e substituí‑los por diltiazem e telmisartan, sem indicação clara de intolerância, é inadequado porque remove duas drogas com benefício prognóstico/antiisquêmico: o betabloqueador oferece proteção e controle da isquemia em angina estável e o IECA (ramipril) tem efeito protetor vascular em pacientes diabéticos/alto risco. Trocar por diltiazem (útil como antianginoso) e por telmisartan (BRA, alternativa quando há intolerância ao IECA) pode até controlar sintomas, mas a manobra aumenta o risco teórico de eventos cardiovasculares por retirar terapias comprovadamente benéficas quando não há justificativa para isso.

Alternativa B: INCORRETA. A afirmação reduce a decisão a um suposto aumento glicêmico causado pelo betabloqueador, como justificativa para a troca. Na real, os efeitos dos betabloqueadores sobre glicemia são modestos e, na presença de doença isquêmica, os benefícios antiisquêmicos e prognósticos superam essa preocupação. Além disso, não há justificativa aceitável em trocar um medicamento com benefício comprovado apenas por temer um pequeno impacto glicêmico; o que se faz é monitorar e ajustar o tratamento do diabetes, não suprimir a terapia antiisquêmica eficaz.

Alternativa C: INCORRETA. Dizer que telmisartan é “mais indicado” para doença coronariana que ramipril não procede: BRA é alternativa válida quando há intolerância ao IECA, mas o ramipril tem evidência robusta em pacientes de alto risco (incluindo diabéticos). O diltiazem realmente tende a não piorar glicemia ou perfil lipídico, mas isso isoladamente não justifica trocar betabloqueador e IECA em paciente com suspeita de doença arterial coronariana estável; a manobra não é claramente superior e pode até ser deletéria do ponto de vista prognóstico.

Alternativa D: INCORRETA. Parte das afirmações tem um fundo de verdade (IECA pode causar tosse; ramipril tem efeitos vasculares protetores), mas a conclusão implícita de que a troca foi adequada ou desprezível é equivocada. Mesmo que betabloqueadores não causem um grande prejuízo glicêmico, eles têm papel importante no controle da isquemia e na redução de eventos; portanto dizer apenas que “não atrapalha o tratamento glicêmico” não responde à questão-chave: a substituição foi desnecessária e potencialmente danosa do ponto de vista prognóstico se não houve motivo para troca.

Resposta: Alternativa A