Dica do autor: Quando a cefaleia aparece de forma súbita, com intensidade máxima em segundos — o famoso "trovoada" — e vem acompanhada de rigidez de nuca, alteração do nível de consciência e até crise convulsiva, o pulo do gato é pensar em hemorragia subaracnoide (HSA) por rotura de aneurisma. Na prática clínica, o primeiro exame a pedir é a tomografia computadorizada de crânio sem contraste: é rápida, disponível na emergência e tem sensibilidade muito alta nas primeiras horas após o evento. Se a TC sem contraste identificar sangue em espaço subaracnoide, o próximo passo é localizar a fonte vascular (angiografia por TC ou angiografia digital para planejamento terapêutico). Se a TC for negativa mas a suspeita clínica for forte, faz-se punção lombar para buscar hemorragia oculta (xantocromia ou hemácias persistentes). Lembre-se também do manejo inicial: estabilizar vias aéreas, controle pressórico, evitar hipervolemia, proteger a coluna cervical se necessário, iniciar analgesia, antieméticos e indicar nimodipina assim que confirmado o diagnóstico para redução do risco de vasoespasmo — e encaminhar com urgência para neurocirurgia/neurointervenção.

Alternativa A: INCORRETA. Tumor cerebral costuma causar quadro subagudo ou crônico (cefaleia progressiva, náuseas/vômitos matinais, sintomas focais neurológicos, convulsões em evolução), não uma cefaleia fulminante «trovoada» com rigidez de nuca típica de HSA. A ressonância magnética é a melhor para caracterizar lesões ocupantes de espaço, mas não é o exame de escolha imediato numa emergência com suspeita de hemorragia aguda.

Alternativa B: INCORRETA. Malformação arteriovenosa pode sangrar e provocar quadro hemorrágico, porém, na emergência com cefaleia súbita e sinais meníngeos o exame inicial continua sendo a tomografia sem contraste. Tomografia com contraste não substitui a TC sem contraste inicial e não é o exame de triagem para detectar sangue agudo. A investigação vascular específica (angio-TC, angio-RM ou angiografia digital) pode vir em seguida para caracterizar a malformação.

Alternativa C: INCORRETA. A angiografia digital (DSA) é o padrão-ouro para avaliação anatômica de aneurismas e malformações e eventualmente para tratamento endovascular, mas não é o exame complementar inicial de escolha para triagem de hemorragia aguda. Primeiro faz-se TC sem contraste; se positiva para HSA, procede-se à angiografia (ou angio-TC) para localizar o aneurisma e planejar intervenção.

Alternativa D: CORRETA. Hemorragia subaracnoide clássica por rotura de aneurisma costuma se apresentar com cefaleia súbita e intensa, rigidez de nuca e comprometimento do nível de consciência; convulsões podem ocorrer. A tomografia computadorizada de crânio sem contraste é o exame inicial de escolha: é rápida, sensível nas primeiras horas e permite diagnóstico imediato, agilizando encaminhamento para angiografia e tratamento.

Alternativa E: INCORRETA. Estado de mal epiléptico explica convulsões persistentes e alteração do nível de consciência, mas não explica a cefaleia súbita e a rigidez de nuca de modo tão característico; além disso, o manejo e a investigação inicial são distintos (controle das crises e investigação das causas precipitantes). No contexto descrito, HSA é muito mais compatível.

Resposta: Alternativa D