Dica do autor: A apresentação clássica de hemorragia subaracnóidea é a famosa "cefaleia em trovoada" — início súbito e intensa, muitas vezes descrita como a pior dor de cabeça da vida. Em adultos de meia-idade sem trauma, com rigidez de nuca e alteração do nível de consciência, a força do diagnóstico está na presença de sangue no líquor. O pulo do gato é entender que sangramentos subaracnóideos decorrem, na maioria das vezes, da ruptura de aneurismas saculares em locais de junção arterial do polígono de Willis; por isso o quadro costuma não apresentar déficits focais iniciais, mas sim sinalemenos meníngeos e cefaleia fulminante. Na prática clínica, o primeiro exame é tomografia sem contraste (busca sangue na cisterna e sulcos); se for negativa e a suspeita for alta, faz-se punção lombar procurando hemácias e xantocromia. Depois, investiga-se aneurisma por angiografia. Bater o olho no conjunto — súbito, rigidez de nuca, sangue no líquor — já aponta para ruptura aneurismática.

Alternativa A: INCORRETA. Hemorragia epidural costuma estar ligada a trauma com fratura de crânio e geralmente cursa com intervalo lúcido seguido de deterioração rápida; é extradurmal e se localiza entre o crânio e a dura, formando coleção lentiforme (biconvexa) à tomografia. Não causa tipicamente rigidez de nuca por irritação meníngea nem sangue livre no líquor — a punção lombar normalmente é contraindicada por risco de herniação se houver coleção expansiva. O quadro aqui é de hemorragia subaracnóidea, não epidural.

Alternativa B: INCORRETA. Uma hemorragia extensa no tálamo com extensão ventricular pode provocar rebaixamento do nível de consciência e sangramento no líquor ventricular, mas costuma provocar sinais focais (déficits motores, alteração do controle motor) e a história costuma não ser a da cefaleia súbita isolada com rigidez de nuca típica de SAH. Além disso, a presença de sangue livre em cisternas subaracnóideas e rigidez de nuca favorece mais ruptura aneurismática do que um sangramento primário talâmico.

Alternativa C: INCORRETA. Infarto hemorrágico no território da artéria cerebral média gera geralmente quadro com déficit neurológico focal (hemiparesia, afasia se dominante) e alteração do nível de consciência pode ocorrer, mas a apresentação clássica com cefaleia súbita e rigidez de nuca com sangue no líquor não é típica. A hemorragia intracerebral é habitualmente confinada ao parênquima, não se distribui difusamente pelo espaço subaracnóideo como no enunciado.

Alternativa D: INCORRETA. Infarto hemorrágico no território da artéria cerebral posterior pode causar déficits visuais e alterações do nível de consciência quando extenso, mas novamente não explica a rígidez de nuca nem a presença de sangue livre no líquor de forma típica. Hemorragias parenquimatosas que se transformam em hemorrágicas tendem a ter achados focais que não estão presentes aqui.

Alternativa E: CORRETA. Ruptura de aneurisma é a causa mais provável diante do quadro: cefaleia intensa de início súbito, rigidez de nuca e punção lombar com sangue no líquor apontam diretamente para hemorragia subaracnóidea aneurismática. A ausência de déficits focais no início também é compatível. Na prática, pensa-se em aneurisma roto até prova em contrário; a conduta inclui TC de crânio imediatamente, punção lombar se TC negativa e angiografia para identificar e tratar o aneurisma.

Resposta: Alternativa E