Dica do autor: Hemorragia subaracnóidea (HSA) é o sangramento no espaço subaracnóideo, entre aracnoide e pia-máter. Clinicamente costuma se apresentar como cefaleia súbita e intensa (a tal "pior cefaleia da vida"), rigidez de nuca e náuseas/vômitos; porém o quadro pode variar conforme a etiologia. O pulo do gato para entender causas é distinguir HSA traumática das não traumáticas: na prática, o cenário mais frequente de HSA no conjunto dos atendimentos é o traumatismo cranioencefálico — choque, queda, acidente — que frequentemente resulta em sangue nos sulcos corticais e fissuras. Entre as HSA espontâneas, a principal causa são aneurismas saculares que se rompem, exigindo investigação angiográfica e tratamento urgente (embolização ou clipagem) por risco de re-hemorragia e vasoespasmo. O manejo inicial gira em torno de suporte hemodinâmico, controle da pressão arterial, analgesia, exame de imagem (TC de crânio é a primeira escolha — a sensibilidade é ótima nas primeiras 6 horas) e, se houver suspeita com TC negativa, punção lombar. Para HSA aneurismal, além de assegurar a via aérea e estabilizar, há que se pensar em prevenção de vasoespasmo (nimodipina) e em tratamento definitivo da lesão vascular. Já a HSA por malformação arteriovenosa (MAV) ou vasculite é menos comum e tem fluxos diagnósticos e terapêuticos próprios.

Alternativa A: INCORRETA. Malformações arteriovenosas cerebrais podem causar hemorragia intracraniana e, mais raramente, hemorragia subaracnóidea. No entanto, comparadas às outras etiologias, as MAVs são uma causa menos frequente de HSA. Além disso, quando MAV sangra costuma provocar hematoma intraparenquimatoso ou intraventricular; a HSA causada por MAV é menos prevalente do que a causada por trauma ou por ruptura de aneurisma sacular.

Alternativa B: INCORRETA. Ruptura de aneurismas intracranianos é a causa mais comum de HSA espontânea (não traumática) e é a primeira coisa a se pensar diante de uma HSA sem história de trauma — por isso a investigação angiográfica é mandatória nesses casos. Entretanto, a questão pede a causa mais comum de HSA no geral: quando somamos todos os atendimentos, o traumatismo cranioencefálico supera as rupturas aneurismáticas em frequência. Ou seja: aneurisma = principal causa da HSA espontânea, mas não a mais comum em termos absolutos.

Alternativa C: INCORRETA. Vasculite cerebral pode ocasionar quadros hemorrágicos em situações específicas, mas não é uma causa típica nem frequente de HSA. A vasculite costuma provocar isquemia multifocal ou, ocasionalmente, hemorragia intraparenquimatosa; HSA por vasculite é raridade e, portanto, não é a resposta correta aqui.

Alternativa D: CORRETA. Traumatismo cranioencefálico é, no conjunto das causas, a mais comum de hemorragia subaracnóidea. Em pacientes com traumatismo, sangue nos sulcos corticais e espaço subaracnóideo é achado frequente na tomografia. A HSA traumática tem implicações prognósticas e condutas específicas: frequentemente é manejada de forma conservadora, com monitorização neurológica e controle de fatores secundários; a investigação angiográfica costuma ser reservada para casos em que a história não explica a HSA ou quando há sinais que sugiram lesão vascular focais.

Resposta: Alternativa D