Dica do autor: O exame físico do tórax permite, muitas vezes, diferenciar doença pulmonar parenquimatosa de doença pleural. Quando há líquido na cavidade pleural (derrame, hemotórax, empiema, pleurisia tuberculosa ou neoplásica) espera-se: expansão torácica diminuída do lado afetado, frêmito toracovocal diminuído (o líquido atenua a transmissão), percussão maciça ou “submaciça” (som tomente) e diminuição do murmúrio vesicular. Já no pneumotórax o ar na pleura gera timpanismo ou hiperressonância à percussão, com murmúrio vesicular reduzido e frêmito também diminuído — o pulo do gato é justamente a percussão: maciço indica líquido/atelectasia; hipersonor indica ar livre. Consolidações alveolares (pneumonias) tendem a aumentar o frêmito e produzir broncofonia/bocais, não diminuir o som ao frêmito. Atelectasia por obstrução pode dar mímica clínica variável, mas quando o quadro descreve som maciço em percussão e frêmito diminuído, a explicação mais direta é presença de líquido pleural (ou coleção pleural sólida) e não pneumotórax.

Alternativa A: INCORRETA. A tuberculose pleural costuma se manifestar como derrame pleural exsudativo unilaterial: redução da expansibilidade, frêmito diminuído, percussão maciça e murmúrio vesicular reduzido são exatamente os achados esperados. Logo, é compatível com o quadro descrito, portanto não é a alternativa que se busca.

Alternativa B: INCORRETA. Derrame pleural parapneumônico (empiema ou efusão associada a pneumonia) também gera os mesmos sinais: movimento torácico diminuído, frêmito e murmúrio vesicular atenuados e percussão maciça. É compatível com os achados, então não é a opção incompatível.

Alternativa C: INCORRETA. Carcinoma brônquico pode levar a derrame pleural metastático ou obstrução brônquica com atelectasia; um derrame pleural secundário ao tumor apresenta os sinais descritos (maciço à percussão, frêmito e MV diminuídos). Mesmo que seja uma lesão exclusivamente endobrônquica sem derrame, o quadro pode variar, mas a possibilidade mais plausível para estes achados é a presença de coleção pleural, por isso essa alternativa também é compatível.

Alternativa D: CORRETA. Pneumotórax espontâneo é incompatível com a percussão maciça descrita: no pneumotórax espera-se hiperressonância/hipersonoridade à percussão (ar na cavidade pleural), além de redução do frêmito e do murmúrio vesicular. Como o enunciado descreve som maciço (indicando líquido ou tecido compacto), o pneumotórax é a resposta que não se encaixa.

Alternativa E: INCORRETA. Hemotórax representa sangue na cavidade pleural e gera achados idênticos aos de derrame pleural: diminuição da expansibilidade, frêmito toracovocal diminuído, percussão maciça e murmúrio vesicular atenuado. Portanto é compatível com o quadro.

Resposta: Alternativa D