Dica do autor: Na localização neurológica, o pulo do gato é identificar padrões de lesão combinação: nervos cranianos ipsilaterais + déficits motores contralaterais = lesão do tronco encefálico. O mesencéfalo (midbrain) contém o núcleo e as fibras do III par craniano e, mais ventralmente, o pedúnculo cerebral com fibras corticospinais que já estão a caminho da medula. Assim, uma lesão fascicular/ventral do mesencéfalo produz paralisia do III par no mesmo lado e fraqueza motora contralateral — o clássico quadro de síndrome de Weber. Bater o olho e saber isso facilita muito: se tem lesão do III junto com hemiplegia contralateral, pense em mesencéfalo. Para completar, lembre das diferenças anatômicas: cápsula interna acomete vias motoras já “descidas” mas não envolve nervos cranianos emergentes; tálamo dá sintomas sensitivos e alterações do nível de consciência/função cognitiva, raramente paresia do III; ponte tende a causar sinais envolvendo VI, VII e vias sensitivas faciais e motoras, com padrão diferente do III craniano.

Alternativa A: INCORRETA. Lesão na cápsula interna provoca, tipicamente, hemiparesia contralateral franca (braço, perna, face) por acometimento das fibras corticospinais/corticonucleares, muitas vezes acompanhada de déficit da face central. O III par craneano não é comprometido porque suas fibras não passam pela cápsula interna; são estruturas do tronco encefálico. Portanto, a associação de paralisia do III e hemiplegia contralateral não casa com lesão exclusivamente capsular.

Alternativa B: CORRETA. A configuração clínica descrita é típica de lesão mesencefálica ventral (síndrome de Weber): acometimento das fibras do III par ipsilateral (ptose, olhar “down and out”, pupila dilatada se fibras parassimpáticas externas afetadas) junto com comprometimento das fibras motoras descendentes no pedúnculo cerebral, causando hemiparesia contralateral. Ou seja, a anatomia encaixa certinho — por isso essa é a resposta certa.

Alternativa C: INCORRETA. Lesão talâmica causa, sobretudo, síndromes sensitivas (hipo/hiperestesia, dor talâmica) e alterações vegetativas e de consciência/funcionamento cortical secundárias; pode haver sinais motores quando há extensão para estruturas adjacentes, mas não é típica a associação direta de paralisia do III par com hemiplegia contralateral. O III emerge no nível do mesencéfalo, não do tálamo.

Alternativa D: INCORRETA. Lesões da ponte costumam produzir sinais referentes aos pares VI, VII e às vias sensoriais trigeminais, além de hemiparesia se o feito atingir as fibras corticospinais ventrais, mas não envolvem o III par, que emerge superiormente, do mesencéfalo. Assim, o padrão clínico III ipsilateral + hemiparesia contralateral não é típico de lesão pontina.

Resposta: Alternativa B