Dica do autor: A dor após herpes zóster é tipicamente neuropática: ocorre por lesão inflamatória do nervo sensitivo e suas raízes, com sensibilização periférica e central. Clinicamente aparece como queimação contínua, choque elétrico, alodinia e hiperalgesia. O manejo do componente neuropático não é thérapie anti-infecciosa — os antivirais, quando indicados, limitam replicação viral e reduzem risco de complicações, mas a dor neuropática exige fármacos com ação neuromoduladora. Os gabapentinoides (gabapentina e pregabalina) e alguns antidepressivos (tricíclicos e IRSN) são os pilares do tratamento da neuralgia pós-herpética e da dor neuropática em geral. Na prática, na pessoa idosa a escolha leva em conta eficácia, perfil de efeitos adversos e comorbidades: os gabapentinoides têm início de efeito relativamente rápido, boa tolerância sistêmica e são frequentemente preferidos; os tricíclicos como amitriptilina são eficazes, porém trazem efeitos anticolinérgicos, risco de quedas e cardiotóxicos em idosos. Corticoterapia pode reduzir inflamação aguda, mas não é tratamento de escolha para dor neuropática persistente. Já anticonvulsivantes clássicos como carbamazepina são excelentes para nevralgia trigeminal idiopática, porém menos efetivos e menos bem tolerados para neuralgia pós-herpética.

Alternativa A: INCORRETA. Carbamazepina é bem conhecida e de primeira linha para nevralgia trigeminal clássica (paroxismos lancinantes desencadeados por estímulos). No entanto, na dor neuropática pós-herpética sua eficácia é inferior à dos gabapentinoides e dos antidepressivos tricíclicos, e o perfil de efeitos adversos (sedação, ataxia, interações e alterações hematológicas) torna-a menos desejável em idosas. Ou seja, não é a melhor opção neste contexto.

Alternativa B: INCORRETA. Prednisona pode ser usada em fases muito precoces do herpes zóster para reduzir inflamação e sofrimento agudo em casos selecionados, mas não trata a dor neuropática estabelecida e não é indicada como fármaco de escolha para queimor e choques neuríticos duas semanas após o quadro inicial. Além disso, corticoterapia em idosos tem riscos importantes (hiperglicemia, fragilidade, risco de infecções) e não resolve o mecanismo de sensibilização nervosa.

Alternativa C: INCORRETA. Amitriptilina é eficaz para dor neuropática e aparece em muitas listas de primeira linha; entretanto, na paciente de 76 anos seus efeitos anticolinérgicos (boca seca, constipação, retenção urinária), ortostase e possível impacto cardíaco aumentam o risco de efeitos adversos e quedas. Por isso, embora seja uma opção terapêutica para neuralgia pós-herpética, entre as alternativas dadas não é a mais indicada para esta idosa — por segurança, prefira gabapentinoide.

Alternativa D: CORRETA. Pregabalina é a escolha mais adequada entre as opções apresentadas. É eficaz para dor neuropática associada ao herpes zóster, tem início de ação relativamente rápido, e geralmente é melhor tolerada em idosos que os tricíclicos. Deve-se iniciar com dose baixa (por exemplo 75 mg/dia dividido ou 75 mg 2x/dia, conforme formulação e tolerância) e titrar conforme resposta até doses usuais de 150–300 mg/dia (ajustar para função renal); efeitos adversos comuns incluem tontura, sonolência e edema periférico. Fique ligado para ajustar dose em insuficiência renal e orientar sobre risco de sedação e possibilidade de quedas. No fim das contas, para uma idosa com dor neuropática pós-zóster, pregabalina é o pulo do gato entre as alternativas listadas.

Resposta: Alternativa D