Dica do autor: A imagem aqui é clássica de hérnia diafragmática congênita (mais frequentemente tipo Bochdalek à esquerda): vísceras abdominais herniando para o tórax comprimem o pulmão em desenvolvimento, levando a hipoplasia pulmonar e hipertensão pulmonar. O pulo do gato é lembrar que o comprometimento respiratório não é só por compressão mecânica imediata, mas por alteração do desenvolvimento pulmonar intrauterino — logo, o pulmão contralateral também costuma estar subdesenvolvido, mesmo que em grau menor. No período perinatal o diagnóstico é muitas vezes óbvio na radiografia (alças intestinais no hemitórax e sonda nasoenteral no tórax) e pode ser detectado já na gestação por ultrassonografia e ressonância. O tratamento agudo visa estabilizar: intubação precoce (evitar ventilação com máscara), aspiração e descompressão gástrica, suporte ventilatório com estratégia protetora e manejo da hipertensão pulmonar; a correção cirúrgica é importante, mas costuma ser programada após estabilização hemodinâmica e respiratória, não como procedimento imediatamente salvador no minuto zero.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação de que a hérnia diafragmática raramente está associada a outras anomalias é falsa. Uma proporção significativa dos casos apresenta malformações associadas (cardíacas, genitourinárias, gastrointestinais) ou anomalias cromossômicas — isso altera prognóstico e conduta, por isso o recém-nascido com HDN deve ser avaliado cuidadosamente para outras alterações.

Alternativa B: INCORRETA. Dá para estabelecer o diagnóstico no período pré-natal com exames de imagem: a ultrassonografia morfológica e, quando necessária, a ressonância fetal demonstram deslocamento de vísceras abdominais ao tórax, mediastino deslocado e reduzida amostra pulmonar. Há ainda parâmetros prognósticos pré-natais (como LHR e presença do fígado no tórax) que ajudam a estimar gravidade.

Alternativa C: INCORRETA. A intervenção cirúrgica imediata, no sentido de operar ‘‘naquele minuto’’ para salvar, não é a conduta padrão. Primeiro se estabiliza o RN (intubação, descompressão gástrica, suporte ventilatório/pressórico e controle da hipertensão pulmonar). A cirurgia reparadora é importante, mas idealmente é realizada quando o paciente estiver estabilizado; operar enquanto há instabilidade respiratória/hemodinâmica pode aumentar mortalidade.

Alternativa D: CORRETA. Apesar de o hemitórax ipsilateral (geralmente o esquerdo) ser o mais comprometido, a hipoplasia pulmonar costuma atingir ambos os pulmões — o lado contralateral é frequentemente subdesenvolvido em menor grau por alterações no desenvolvimento pulmonar fetal. É essa hipoplasia bilateral associada à hipertensão pulmonar que explica a gravidade clínica e a dificuldade de estabilização.

Resposta: Alternativa D