Dica do autor: Febre em paciente neutropênico é emergência: a chance de progressão rápida para sepse é grande, então o pulo do gato é iniciar cobertura empírica para germes gram-negativos, especialmente Pseudomonas, o mais cedo possível (idealmente dentro de 1 hora). Em pacientes de alto risco — contagem absoluta de neutrófilos < 500/mm³, sinais de instabilidade hemodinâmica ou sinais de sepse — é recomendado um antibiótico beta-lactâmico com atividade antipseudomonal. Quando há suspeita ou fatores que aumentem a probabilidade de infecção por cocos gram-positivos resistentes (uso de cateter, mucosite grave, pele/tecido mole comprometido, colonização conhecida por MRSA, ou instabilidade hemodinâmica com quadro grave) deve-se associar cobertura para Staphylococcus resistente, tipicamente com vancomicina. Amicacina ou outro aminoglicosídeo podem ser usados como terapia adjuvante em centros selecionados, mas não substituem um beta-lactâmico antipseudomonas. Evite duplicar cobertura (por exemplo, associar metronidazol quando não há suspeita de anaeróbios) e escolha esquemas que equilibrem espectro e toxicidade, lembrando que ajuste por função renal é fundamental.

Alternativa A: INCORRETA. Piperacilina-tazobactam é um beta-lactâmico com boa atividade antipseudomonal e frequentemente usado como monoterapia empírica em febre neutropênica de risco elevado. No entanto, neste caso o paciente está com choque e rebaixamento do nível de consciência — sinais de gravidade que aumentam a chance de infecção por gram-positivos resistentes e de necessidade de cobertura adicional. A alternativa A descreve apenas piperacilina-tazobactam isolada, sem vancomicina; por isso não é a melhor escolha para um paciente instável admitido em UTI.

Alternativa B: INCORRETA. Ceftazidima tem boa cobertura antipseudomonas, mas tem atividade fraca contra cocos gram-positivos (principalmente estafilococos). A adição de amicacina melhora a cobertura para bacilos gram-negativos e pode ter efeito sinérgico, mas aminoglicosídeos têm toxicidade renal e ototóxica e não são a melhor opção isolada para manejo de sepse neutropênica grave. Além disso, essa combinação não cobre adequadamente MRSA nem fornece vantagem clara frente a um beta-lactâmico antipseudomonas mais amplo associado à vancomicina em paciente instável.

Alternativa C: INCORRETA. Meropenem tem amplo espectro e excelente atividade contra Pseudomonas e muitos outros patógenos, e seria uma opção razoável como monoterapia empírica em febre neutropênica grave. O problema aqui é a adição de metronidazol, que fornece cobertura anaeróbica redundante na ausência de foco anaeróbio suspeito (ex.: perfuração abdominal, abscesso intra-abdominal). Além disso, a combinação descrita não inclui cobertura específica para MRSA; em paciente com sepse e alto risco, costuma-se preferir associar vancomicina quando há suspeita de gram-positivos resistentes. Portanto, Meropenem+Metronidazol não é a melhor escolha para este quadro.

Alternativa D: CORRETA. Cefepime é um cefalosporínico de quarta geração com boa atividade contra Pseudomonas e cobertura razoável para bacilos gram-negativos; associado à vancomicina cobre também cocos gram-positivos resistentes como MRSA. No paciente neutropênico com choque e sem foco evidente, esse dueto oferece cobertura empírica adequada enquanto se aguardam culturas e exames; permite atacar os principais agentes responsáveis por sepse nesses pacientes. Lembre-se de ajustar doses conforme função renal e de rever a terapêutica quando os resultados microbiológicos chegarem ou quando houver nova informação clínica.

Resposta: Alternativa D