Dica do autor: Na diverticulite complicada com perfuração e peritonite difusa acompanhada de sepse, o princípio terapêutico é claro e direto: controle de fonte imediato e suporte agressivo às disfunções orgânicas. Bater o olho: quando há contaminação livre da cavidade (purulenta ou, pior, fecal) e compromisso sistêmico, medidas conservadoras não conseguem controlar a infecção. O pulo do gato é entender que procedimentos menos invasivos (antibiótico isolado, drenagem percutânea, lavagem laparoscópica) funcionam bem quando a doença está localizada ou o doente está estável — em abscesso localizado ou peritonite purulenta sem sepse grave. Já na situação descrita (perfuração, peritonite difusa e sepse), a reoperação com controle definitivo do segmento doente é a opção mais segura. A Operação de Hartmann (ressecção do sigmoide doente, fechamento do coto retal e colostomia proximal) permite controle rápido da fonte, evita anastomose em campo contaminado e é a conduta clássica para pacientes instáveis ou com peritonite fecal. Em pacientes estáveis e selecionados, pode-se cogitar ressecção com anastomose primária ± ileostomia de proteção, mas não é o cenário deste paciente com sepse franca.

Alternativa A: INCORRETA. Tratamento clínico isolado (antibiótico e observação) é indicado apenas em diverticulite aguda não complicada. Na perfuração com peritonite difusa e sepse, a infecção não está controlada só com antimicrobianos: há necessidade de controle de fonte cirúrgico imediato. Deixar só clínico aqui é subtratar de forma perigosa, com alto risco de evolução para choque séptico e óbito.

Alternativa B: INCORRETA. Drenagem guiada por tomografia é ótima para abscessos pericolecais ou pélvicos bem delimitados — é minimamente invasiva e pode evitar cirurgia em pacientes selecionados. Porém, na peritonite difusa com perfuração livre e sepse, não existe coleção única e contida para drenar; a contaminação é generalizada, então a drenagem percutânea não resolve a fonte e não é indicada como terapia única.

Alternativa C: INCORRETA. Laparoscopia com lavagem e drenagem pode ser considerada em pacientes hemodinamicamente estáveis com peritonite purulenta (Hinchey III) e sem sepse grave — é uma opção menos invasiva que, em mãos experientes, pode evitar ressecção. Mas no cenário apresentado — perfuração com peritonite difusa e sepse — o risco de falha é alto. Paciente séptico e possivelmente instável precisa de controle mais definitivo do segmento doente, não apenas lavagem.

Alternativa D: INCORRETA. Colostomia derivativa (somente desvio fecal) pode temporariamente proteger o intestino distal, mas não remove o segmento sigmoide doente nem controla a fonte da contaminação quando há perfuração ativa. Em situações de dano control (paciente com choque extremo), medidas de temporização podem ser necessárias, mas a conduta padrão para perfuração com peritonite difusa e sepse é ressecção do segmento comprometido — por isso a simples colostomia é insuficiente como resposta definitiva.

Alternativa E: CORRETA. Operação de Hartmann é a opção clássica e indicada em perfuração com peritonite difusa e sepse: ressecção do segmento doente (sigmoide), fechamento do coto retal e confecção de colostomia terminal proximal. Isso permite controle robusto da fonte em campo contaminado, evita fazer anastomose em tecido inflamado/contaminado e reduz risco imediato de deiscência anastomótica. Sabemos que a reversão de Hartmann tem morbidade e nem sempre acontece, mas no confronto inicial com sepse e peritonite difusa, prioriza-se salvar o paciente — logo, essa é a escolha correta.

Resposta: Alternativa E