Dica do autor: A diverticulite aguda tem um espectro que vai de inflamação localizada sem complicação até perfuração franca com peritonite. O pulo do gato é identificar sinais de gravidade: sepse (febre alta, leucocitose marcada e sinais de toxemia), pneumoperitônio e coleções com conteúdo gasoso ou líquido livre na cavidade indicam perfuração com contaminação abdominal. Nesses cenários, a conduta não é “tentar ver no que dá” — o risco de progressão para falência orgânica é real. Para abscessos pélvicos pequenos e bem circunscritos, a drenagem percutânea com antibiótico pode funcionar; para perfurações livres ou peritonite generalizada, a abordagem resolutiva é cirúrgica. Na prática emergencial, decide-se entre ressecar e controlar a fonte (ressecção com colostomia tipo Hartmann, ou ressecção e anastomose primária em paciente estável e selecionado) e medidas complementares de suporte e antibioticoterapia empírica adequada. Colonoscopia não tem papel diagnóstico/terapêutico na fase aguda complicada — pode mesmo agravar a perfuração. No fim das contas, diante de quadro séptico com pneumoperitônio e coleção volumosa com gás, a cirurgia é a opção que controla a fonte e salva vidas.

Alternativa A: INCORRETA. Tratamento conservador com antibióticos é indicado em diverticulite não complicada ou em abscessos muito pequenos e bem controlados clinicamente. Aqui há sinais inequívocos de gravidade: febre alta, leucocitose grave com desvio e neutrófilos tóxicos, pneumoperitônio e líquido livre em várias cavidades — sinais de perfuração e contaminação intra‑abdominal. Nesses casos, apenas antibioticoterapia seria insuficiente e potencialmente fatal por atraso de controle da fonte.

Alternativa B: INCORRETA. Colonoscopia está contraindicada na fase aguda complicada por risco de exacerbar perfuração e por ser pouco útil em presença de peritonite e coleções; além disso, o preparo intestinal é impraticável em paciente séptico. A colonoscopia tem papel eletivo posterior para excluir neoplasia após resolução do episódio, não como medida aguda aqui.

Alternativa C: INCORRETA. A drenagem percutânea guiada por imagem é excelente em abscessos pélvicos bem delimitados quando não há sinais de peritonite generalizada nem pneumoperitônio extenso. Neste caso há ar livre, líquido livre em várias dependências e sinais sistêmicos de sepse — sinais que sugerem perfuração não contida. A drenagem isolada poderia até aliviar parcialmente, mas não controla fonte de contaminação quando há perfuração livre ou grande necrose/contaminação fecal; portanto não é a conduta definitiva indicada aqui.

Alternativa D: CORRETA. A cirurgia é a conduta adequada: controle de fonte imediato em paciente com sinais de perfuração (pneumoperitônio), líquido livre e coleção volumosa com gás, associado a sepse franca. A ressecção do segmento doente com controle da contaminação (geralmente ressecção sigmoidiana com colostomia terminal tipo Hartmann em cenário de instabilidade ou contaminação fecal) ou, em casos selecionados e hemodinamicamente estáveis, ressecção com anastomose protegida, são as opções. Complementa‑se com antibioticoterapia empírica de amplo espectro e suporte intensivo. Agir rápido é o que distingue salvar de complicar.

Resposta: Alternativa D