Dica do autor: O pulo do gato para identificar impetigo bolhoso é lembrar: criança, lesões bolhosas flácidas que evoluem para erosões cobertas por crostas melicéricas (escuras, tipo “mel” ou “açúcar” seco), distribuição típica em face e área perioral, e agente quase sempre Staphylococcus aureus produtor de toxina exfoliativa. A toxina cliva a desmogleína-1 na camada granular, levando a bolhas intraepidérmicas superficiais, que muitas vezes contêm líquido seroso ou purulento e evoluem para crostas. Clinicamente, não costuma haver febre alta nem acometimento sistêmico importante; a transmissão é fácil entre crianças e a forma bullosa difere do impetigo não-bolhoso (mais associado a estreptococo e às crostas típicas). Diagnóstico é clínico na maioria dos casos; cultivo pode ser útil em surtos ou falha terapêutica. Tratamento local com mupirocina em lesões limitadas; quando há múltiplas lesões ou forma bolhosa extensa, recomenda-se antibioticoterapia sistêmica dirigida a S. aureus (considerar cobertura para MRSA conforme epidemiologia local).

Alternativa A: INCORRETA. Ectima é uma forma mais profunda de impetigo que forma úlceras bem delimitadas, “furadas”, com crosta espessa e cicatriz subsequente; costuma afetar membros inferiores e está associado a má higiene, imunossupressão ou vasculopatia. O quadro descrito (bolhas purulentas que rompem formando crostas melicéricas difusas na face de criança) não tem o padrão de úlcera profunda do ectima, logo não bate com a apresentação clássica do ectima.

Alternativa B: INCORRETA. Impetigo não-bolhoso tende a ser mais relacionado a Streptococcus pyogenes (ou mistura estrepto/estafilo), com pústulas e crostas melicéricas típicas, mas a forma bolhosa, com grandes bolhas flácidas, é característica de Staphylococcus aureus produtor de toxinas exfoliativas. Portanto, atribuir impetigo bolhoso ao estreptococo está errado do ponto de vista etiológico habitual.

Alternativa C: INCORRETA. Pênfigo foliáceo é uma doença autoimune com bolhas superficiasas e descamação, causada por autoanticorpos contra desmogleína-1; pode simular clínicamente com erosões superficiais, mas é raro em crianças tão jovens, costuma ser mais progressivo, sem caráter purulento primário e sem foco epidêmico ou contágio típico. Além disso, no pênfigo as lesões não apresentam o padrão clássico de crostas melicéricas purulentas típicas de impetigo infectado.

Alternativa D: CORRETA. Impetigo bolhoso causado por estafilococo é a melhor explicação: criança, lesões bolhosas que se rompem e formam crostas melicéricas, distribuição em face e evolução típica pela ação da toxina exfoliativa de S. aureus. É o quadro clássico — o diagnóstico é, na prática, clínico; a conduta varia da aplicação de mupirocina em lesões localizadas à antibioticoterapia oral se houver múltiplas lesões, maior extensão ou risco de disseminação.

Alternativa E: INCORRETA. Foliculite superficial por estreptococo (ou estafilococo) causa pústulas centradas no folículo piloso, pequenas e pontuais, não grandes bolhas que rompem formando crostas melicéricas por toda a face. A descrição de bolhas purulentas extensas e erosões crostosas não é compatível com foliculite superficial.

Resposta: Alternativa D