Dica do autor: Perioperatoriamente, precisamos classificar preditores em três níveis: aqueles que realmente disparam alarma e elevam muito o risco de eventos cardiovasculares (maior risco); os que ainda preocupam, mas com impacto intermediário; e os que, isoladamente, conferem risco baixo ou discreto. Entre os preditores de maior risco estão síndromes coronarianas instáveis, insuficiência cardíaca descompensada, arritmias significativas e valvopatias severas — são situações que podem precipitar isquemia, edema pulmonar ou morte súbita no perioperatório. No nível intermediário aparecem antecedentes de infarto remoto, insuficiência cardíaca compensada, doença cerebrovascular prévia, diabetes insulino-dependente e insuficiência renal; esses aumentam a probabilidade de complicações, mas não com a mesma força das síndromes agudas. Por fim, preditores de menor risco incluem alterações eletrocardiográficas crônicas (como hipertrofia ventricular esquerda), ritmo não sinusal sem sintomas e idade avançada isolada; são sinais de doença crônica ou fragilidade que modicam o risco, porém de forma menos pronunciada. O pulo do gato é saber diferenciar instabilidade aguda (alto risco) de achados crônicos ou fatores de fragilidade (intermediário/baixo), porque a conduta perioperatória depende disso: adiar cirurgia, otimizar medicações ou avançar com monitorização e cuidados adicionais.

Alternativa A: INCORRETA. Valvopatia grave é, de fato, um preditor de alto risco; angina instável também é preditor de alto risco. Contudo, “ritmo não sinusal” isoladamente é mais um marcador menor/intermediário dependendo do contexto (ex.: fibrilação atrial crônica estável sem instabilidade hemodinâmica não tem o mesmo peso que uma arritmia ventricular sustentada). A alternativa exige a ordem maior–intermediário–menor, e aqui temos dois itens de maior risco seguidos de um item que não se encaixa como menor puro; portanto a sequência está errada.

Alternativa B: CORRETA. Insuficiência cardíaca congestiva descompensada é clássico preditor de maior risco — paciente com edema agudo, baixo débito ou congestão ativa tem alta probabilidade de complicações perioperatórias. Idade avançada costuma ser considerada fator de risco intermediário/menor dependendo da presença de comorbidades, mas em muitas classificações ela aparece como marcador de risco moderado (fragilidade, menor reserva fisiológica). Alterações no eletrocardiograma como hipertrofia ventricular esquerda são tipicamente preditores de menor risco isolado. A ordem apresentada (maior → intermediário → menor) casa com o raciocínio clínico correto para estratificação perioperatória.

Alternativa C: INCORRETA. Hipertensão arterial não controlada é importante, mas, isoladamente, costuma ser classificada como risco menor/intermediário — e o primeiro item da sequência pede um preditor de maior risco. Diabetes mellitus (especialmente se insulino‑dependente) tende a ser preditor de risco intermediário, o que poderia bater com a posição intermediária; já bloqueio atrioventricular de alto grau é um achado de alto risco (pode causar instabilidade hemodinâmica e síncope) e não se encaixa como preditor de menor risco na terceira posição. A ordem está invertida.

Alternativa D: INCORRETA. Arritmia ventricular sintomática em paciente cardiopata é, sem dúvida, preditor de alto risco. Angina de peito classe II caracteriza angina estável com limitação leve a moderada — costumaria ficar em nível intermediário, o que estaria correto para a segunda posição — porém antecedente de acidente vascular encefálico é tipicamente classificado como preditor intermediário e não como preditor de menor risco. Assim, a terceira posição nesta alternativa não corresponde a um preditor de menor risco, tornando a sequência incorreta.

Alternativa E: INCORRETA. Infarto agudo do miocárdio recente é um preditor de maior risco — ponto certo. "Angina instável classes II ou IV" é confuso: angina instável em si é de alto risco; classes funcionais (como na CCS) referem‑se mais à angina estável. Além disso, baixa capacidade funcional é um preditor que costuma aparecer como intermediário ou menor dependendo do grau, mas a combinação e a redação aqui estão ambíguas e não respeitam claramente a sequência pedida (maior → intermediário → menor). Por isso a alternativa não é adequada.

Resposta: Alternativa B