Dica do autor: O pulo do gato para lidar com hemorragia por úlcera é entender a classificação de Forrest e aplicar a conduta conforme o risco de sangramento e a resposta ao tratamento endoscópico. Uma úlcera com coágulo aderido (Forrest IIb) exige retirada cuidadosa do coágulo para avaliar a base: se aparecer vaso visível ou sangramento ativo, procede-se à hemostasia endoscópica; se a base estiver limpa, o risco imediato de rebleeding é baixo e o tratamento clínico com inibidor de bomba de prótons em dose alta e observação costuma ser suficiente. Porém, quando há recidiva do sangramento em curto período (nas primeiras 48–72 horas), estamos diante de falha do manejo inicial e a conduta muda: devemos pensar em controle definitivo. Nesses casos, a cirurgia continua sendo a alternativa com maior chance de controlar sangramentos duodenais refratários, especialmente se o paciente não for bom candidato à radiologia intervencionista ou se o sangramento for maciço. Técnicas cirúrgicas clássicas incluem sutura direta do vaso (oversewing) via duodenotomia; procedimentos vagotomias associadas são hoje menos frequentes no manejo agudo, dependendo do contexto. Fique ligado: antes de ir para a mesa operatória, em centros com suporte, pode-se tentar nova endoscopia terapêutica ou embolização arterial em pacientes de alto risco cirúrgico, mas a cirurgia é a escolha quando há falha/endoscopia prévia e recidiva precoce.

Alternativa A: INCORRETA. Injeção local de epinefrina endoscópica dá um efeito hemostático imediato e temporário, útil para controlar sangramento ativo ou como manobra inicial, mas sozinha tem alta taxa de rebleeding se não for combinada com método definitivo (térmico ou mecânico). No cenário da questão já houve avaliação endoscópica com remoção do coágulo e, apesar disso, houve novo episódio hemorrágico em 48 horas — isso configura falha do manejo conservador/endoscópico isolado, logo a simples repetição de injeção de epinefrina não é a medida mais adequada como tratamento definitivo.

Alternativa B: INCORRETA. Clipagem endoscópica é uma ótima opção quando há vaso visível ou sangramento pontual e pode ser tão eficaz quanto a terapia térmica. No entanto, a clipagem depende da exposição adequada do vaso e da anatomia local; úlceras duodenais podem ser de difícil acesso, e após recidiva precoce, a clipagem isolada provavelmente já foi tentada ou não seria suficiente. Além disso, a questão pressupõe que houve nova hemorragia após avaliação prévia — nesse contexto de falha prévia, a conduta preferível é controle definitivo (cirúrgico) ou alternativa radiológica, não apenas mais uma tentativa de clipagem.

Alternativa C: INCORRETA. Eletrocoagulação bipolar é uma técnica térmica eficaz para cauterizar vaso exposto e tratar sangramentos arteriais pequenos a médios. Ainda assim, como as demais terapias endoscópicas, tem limitação se houve recidiva precoce do sangramento. Repetir apenas a coagulação endoscópica não é a melhor opção quando houve falha inicial ou novo sangramento significativo; nesses casos a chance de sucesso cai e a indicação cirúrgica ganha força.

Alternativa D: INCORRETA. Coagulação por plasma de argônio (APC) é útil para hemorragias superficiais e para tratar lesões difusas, mas tem efeito superficial e não é ideal para sangramentos arteriais profundos de úlceras pépticas grandes. Em um paciente com rebleeding precoce, APC dificilmente resolverá um vaso arterial responsável pela hemorragia, por isso não é a melhor escolha como terapia definitiva nesse cenário.

Alternativa E: CORRETA. Controle cirúrgico da hemorragia. Quando há recidiva precoce do sangramento após avaliação/endoscopia inicial — sobretudo em úlcera duodenal — a cirurgia é a alternativa terapêutica definitiva com alta chance de controle. A indicação é ainda mais forte se o sangramento for volumoso, se o paciente tiver instabilidade hemodinâmica ou se a tentativa endoscópica falhou ou não foi exequível. A cirurgia clássica consiste na sutura do vaso sangrante (oversewing) através de duodenotomia; procedimentos adicionais variam conforme a situação clínica e o risco, e a embolização arterial por radiologia intervencionista é uma opção em centros equipados para pacientes com alto risco cirúrgico. No contexto apresentado — novo episódio hemorrágico 48 horas após endoscopia que já havia sido feita — o controle cirúrgico é a conduta indicada.

Resposta: Alternativa E