Dica do autor: Hemorragia digestiva alta é emergência e o manejo começa com reanimação hemodinâmica: via aérea, controle de volemia, transfusão conforme necessidade e correção de coagulopatias. Depois disso, o pulo do gato é identificar se o paciente é candidato à terapia endoscópica ou se precisa de intervenção cirúrgica imediata. A presença de sinais de irritação peritoneal (dor em andar superior com descompressão brusca positiva, aumento da tensão abdominal, hipertimpanismo) sugere perfuração ou sangramento intraperitoneal/complicação cirúrgica, e não apenas uma hemorragia intraluminal tratável por endoscopia. Nesses cenários, a endoscopia pode ser perigosa (insuflação piora uma perfuração) e atrasar o tratamento definitivo. Já na hemorragia varicosa, o manejo inicial farmacológico vasoativo (terlipressina) somado à endoscopia terapêutica é o caminho, mas só quando não há peritonite ou instabilidade não responsiva. Em resumo: estabiliza, avalia o abdome — se há peritonite/instabilidade persistente, o tratamento é cirúrgico imediato (laparotomia exploradora); se não, faz endoscopia digestiva alta para diagnóstico e terapia.

Alternativa A: INCORRETA. Sondagem nasogástrica e hemotransfusão são medidas de ressuscitação importantes: a sonda pode ajudar a confirmar presença de sangue e a lavar o estômago; a transfusão corrige perda sanguínea. Mas são medidas temporárias e não resolutivas. No paciente com sinais de peritonite e piora clínica mesmo após reposição volêmica, ficar só na sondagem e transfusão deixa de tratar a causa (perfuração ou sangramento intra-abdominal ativo) e atrasa a cirurgia que é potencialmente salvadora.

Alternativa B: INCORRETA. Endoscopia digestiva alta é o exame diagnóstico-terapêutico de eleição para grande parte das hemorragias digestivas altas (úlcera peptica, gastrite, varizes). Porém, em presença de quadro abdominal agudo com peritonite e instabilidade hemodinâmica, a EDA pode ser inadequada ou até perigosa (a insuflação intraluminal pode agravar uma perfuração; além disso, não permite controle cirúrgico de sangramento intraperitoneal). Aqui, a prioridade é controle cirúrgico.

Alternativa C: INCORRETA. Terlipressina + EDA é a combinação padrão inicial para hemorragia varicosa por hipertensão portal: vasoativo para reduzir o fluxo portal e endoscopia para ligadura. No entanto, nada na apresentação aponta com segurança para sangramento varicoso como causa principal — e, mais importante, os sinais de peritonite e a piora após novo episódio de hematêmese indicam complicação cirúrgica (perfuração/hemorragia intraperitoneal). Nessa situação, a terapêutica endoscópica e vasoativa não é a resposta adequada e poderia atrasar a cirurgia necessária.

Alternativa D: CORRETA. Laparotomia exploradora é a melhor opção diante de hemorragia digestiva alta acompanhada de sinais de irritação peritoneal e piora clínica após estabilização inicial. Esses achados sugerem perfuração de víscera oca ou sangramento intraperitoneal que exige controle cirúrgico imediato — a laparotomia permite identificar a fonte, controlar o sangramento e reparar a lesão (por exemplo, sutura de úlcera perfurada com patch de epiplon, hemostasia, lavado peritoneal). Em pacientes instáveis ou com peritonite franca, a demora para cirurgia aumenta mortalidade; portanto, após reanimação inicial, o caminho é levar para o centro cirúrgico.

Resposta: Alternativa D