Dica do autor: O caso é típico de isquemia arterial aguda de membro inferior: dor súbita, parestesia, palidez, frieza e ausência de pulsos. O primeiro passo é estabilizar o paciente (oxigênio se necessário, analgesia, acesso venoso) e iniciar anticoagulação com heparina venosa para limitar a extensão do trombo/êmbolo enquanto se define a estratégia terapêutica. A decisão entre tratamento endovascular (trombólise, trombectomia percutânea) e cirurgia aberta (embolectomia com cateter de Fogarty, revascularização com bypass) depende da avaliação da vitalidade do membro (viável, ameaçado reversivelmente, irreversível), do tempo de isquemia, da presença de doença arterial crônica prévia e da localização/etiologia da obstrução. Quando há sinais que sugerem fonte proximal do êmbolo — no caso, massa pulsátil em linha média compatível com aneurisma de aorta abdominal com provável trombo mural — é mandatório definir a anatomia arterial antes de qualquer intervenção definitiva. A arteriografia (angiografia convencional ou angiotomografia de urgência, conforme disponibilidade) permite mapear o nível da oclusão, avaliar circulação colateral, identificar o sítio emissor (ex.: trombo de aneurisma) e possibilita tratamentos híbridos/endereçáveis durante o mesmo exame. Ou seja: não é frescura — é estratégia para não perder tempo e não fazer cirurgia cega que pode falhar ou expor o paciente a risco desnecessário.

Alternativa A: INCORRETA. A embolectomia com cateter de Fogarty é um procedimento clássico e muitas vezes salvador em embolias agudas típicas, quando há quadro compatível, sem doença arterial periférica crônica e quando o tempo até a cirurgia é curto. Porém, realizar embolectomia “às cegas” sem imagem prévia pode resultar em insucesso se houver trombo distal, lesão arterial complexa ou fonte proximal (como aneurisma) que exige abordagem associada. No caso em questão, a massa pulsátil sugere uma aorta aneurismática com trombo mural — nesse contexto, é preferível primeiro mapear a anatomia vascular para planejar a estratégia (endovascular versus aberta) e para evitar procedimentos ineficazes.

Alternativa B: INCORRETA. Trombectomia associada a bypass cirúrgico é procedimento mais invasivo, indicado quando há oclusões extensas, doença arterial crônica concomitante que impossibilita restauração com embolectomia simples, ou quando séries endovasculares falharam. Não é a conduta inicial em um paciente hemodinamicamente estável com início agudo dos sintomas e sem evidência imediata de falência irreversível do membro. Além disso, antes de um bypass, convém conhecer a topografia da lesão para planejar o reparo, o que reforça a necessidade de imagem pré-operatória.

Alternativa C: INCORRETA. A trombólise com fibrinolíticos é uma opção em oclusões arteriais agudas recentes, especialmente em oclusões infrainguinais quando o tratamento endovascular é plausível e o risco de sangramento é aceitável. Contudo, a trombólise é mais lenta, tem risco hemorrágico e pode ser inadequada se existir fonte embólica proximal instável (como um aneurisma com trombo) ou se o membro estiver em situação de isquemia imediatamente ameaçadora. Além disso, em contexto de provável aneurisma aórtico, a trombólise pode aumentar risco de complicações hemorrágicas.

Alternativa D: CORRETA. A arteriografia (angiografia diagnóstica ou angiotomografia vascular de urgência) é a conduta mais apropriada para esclarecer topografia e extensão da obstrução, identificar a origem (por exemplo, trombo mural de aneurisma aórtico) e permitir planejamento terapêutico — podendo ainda possibilitar intervenções endovasculares durante o mesmo ato. No cenário descrito o paciente está estável, com sinais de isquemia aguda e achado sugestivo de aneurisma abdominal; portanto, mapear a circulação arterial antes de intervir é o pulo do gato para não errar o procedimento e para escolher entre embolectomia, trombólise ou reparo cirúrgico do aneurisma.

Resposta: Alternativa D