Dica do autor: Ao avaliar uma hemorragia digestiva alta é essencial separar sangramento variceal de não variceal. Varizes esofágicas geralmente causam sangramentos maciços, mas são acompanhadas de varizes de calibre importante ou sinais ativos na própria veia. Quando a EDA mostra muito sangue no estômago que parece "refluir" pelo piloro, o pulo do gato é pensar em origem distal ao estômago — ou seja, no duodeno. A úlcera duodenal, especialmente na parede posterior do bulbo, pode erodir a artéria gastroduodenal e provocar hemorragia abundante que sobe pelo piloro e se acumula no estômago, dificultando a visualização do foco inicial. Outras causas (gastrite de estresse, úlcera gástrica, gastropatia hipertensiva) têm apresentações e contextos clínicos típicos que ajudam a diferenciá-las: gastrite de estresse costuma ocorrer em pacientes criticamente enfermos com múltiplas erosões, gastropatia hipertensiva causa sangramento crônico/insidioso relacionado à hipertensão portal e úlcera gástrica habitualmente é identificada no estômago na EDA. Portanto, quando bate o olho e vê sangue no estômago vindo do piloro sem lesão gástrica evidente, pense primeiro em úlcera duodenal.

Alternativa A: INCORRETA. A gastrite de estresse (ou erosiva) aparece em pacientes criticamente doentes (sepse, choque, ventilação mecânica, coagulopatia) e causa múltiplas erosões gástricas com sangramento mais difuso/insidioso. Não é a causa mais provável num paciente com grande volume de sangue refluxando pelo piloro e sem descrição de lesões gástricas. Além disso, o cenário clínico típico não foi apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. Úlcera gástrica pode causar hemorragia significativa, mas na EDA haveria identificação da lesão no estômago. O achado de grande quantidade de sangue no estômago que refluí pelo piloro sugere origem distal ao estômago. Assim, na ausência de descrição de úlcera gástrica visível, essa alternativa é menos compatível.

Alternativa C: INCORRETA. A gastropatia hipertensiva (alterações marmoradas/mosaic-like devido à hipertensão portal) costuma provocar sangramento crônico e micro-hemorragias; raramente provoca uma hemorragia maciça súbita como a descrita. Além disso, haveria sinais endoscópicos típicos da gastropatia e, no contexto, as varizes identificadas foram de pequeno calibre, o que não sustenta uma grande hemorragia varicosa nem a gastropatia como causa principal.

Alternativa D: CORRETA. Úlcera duodenal é a explicação clássica para sangue em grande volume no estômago que vem pelo piloro. Úlceras do bulbo duodenal, especialmente posteriores, podem erodir a artéria gastroduodenal e causar hemorragia torrencial. Na EDA frequentemente observa-se muito sangue no estômago sem lesão gástrica evidente, e a investigação atentamente do duodeno revela o foco. A história de etilismo não afasta essa hipótese e, no contexto das varizes esofágicas de pequeno calibre, a origem não varicosa torna-se ainda mais provável.

Resposta: Alternativa D