Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender a física do corpo com água e ADH. O hormônio antidiurético (ADH/vasopressina) regula a retenção de água pelos túbulos coletores: quando está alto, o rim concentra a urina e retém água; quando está baixo, o rim dilui a urina e excreta água livre. Hiponatremia por excesso de água só acontece se a ingestão de água superar a capacidade de excreção renal de água livre — e aí o organismo normalmente suprime o ADH para maximizar essa excreção. Logo, a combinação “hiponatremia + níveis séricos de ADH suprimidos” aponta para um quadro em que o excesso de água é a causa primária (ex.: polidipsia psicogênica), e não para estados em que o ADH está inapropiadamente alto (síndrome da secreção inapropriada de ADH) ou ativado por baixo débito efetivo (cirrose/ICC). Bater o olho nisso: se a pessoa tem baixa osmolaridade plasmática e ADH baixo, o rim está tentando se livrar da água — a culpada é ingestão excessiva de água.

Alternativa A: INCORRETA. Diabetes insipidus (central) cursa com deficiência de ADH, o que leva a excreção de muita água e risco de hipernatremia e urina muito diluída. Na prática, a perda de água livre tende a elevar o sódio sérico, não a reduzir. Se o paciente tiver acesso livre à água e beber bastante, o sódio pode normalizar, mas o quadro clássico é poliúria/polidipsia com osmolaridade urinária muito baixa e sódio sérico normal/alto. Portanto, não é a condição típica associada a hiponatremia com ADH suprimido.

Alternativa B: INCORRETA. Na cirrose hepática a hiponatremia é comum, mas pelo mecanismo oposto: queda do débito arterial efetivo provoca ativação neuro-hormonal (incluindo ADH aumentado) e retenção de água — ou seja, ADH está inapropriadamente alto, não suprimido. O resultado é hiponatremia hipervolêmica ou euvolêmica com ADH elevado, então não bate com a condição pedida.

Alternativa C: INCORRETA. Insuficiência cardíaca congestiva também causa hiponatremia por ativação de sistemas compensatórios (SRAA, simpático, ADH) devido ao baixo débito efetivo. Novamente, o ADH está aumentado e promove retenção de água livre, piorando a hiponatremia. Assim, o perfil hemodinâmico e hormonal é diferente do cenário com ADH suprimido.

Alternativa D: CORRETA. Na polidipsia psicogênica o paciente ingere volumes excessivos de água, ultrapassando a capacidade máxima do rim de excretar água livre. O organismo responde suprimindo a secreção de ADH para tentar eliminar o excesso hídrico; mesmo assim, a sobrecarga de água pode causar queda do sódio sérico (hiponatremia) com níveis séricos de ADH baixos. Esse é o quadro clássico que junta hiponatremia e ADH suprimido.

Resposta: Alternativa D