Dica do autor: Em pacientes idosos submetidos a preparo para colonoscopia, a combinação de jejum prolongado, vômitos ou diarréia leves e ingestão inadequada de líquidos tende a provocar hipovolemia por perdas extrarrenais de sódio e água. O organismo responde retendo sódio e água via ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e aumento da reabsorção proximal; assim, a urina costuma apresentar baixo sódio (20 mEq/L mesmo com hipovolemia; já em estados hipervolêmicos (insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome nefrótica) há retenção de água com sódio plasmático baixo, mas o rim costuma também reter sódio, resultando em sódio urinário geralmente <20 mEq/L — o contexto clínico é o pulo do gato para interpretar o exame.

Alternativa A: INCORRETA. "> 20mMol; hipervolêmica" estaria sugerindo que há perda renal de sódio (sódio urinário alto) e ao mesmo tempo hipervolemia. Em hipervolemia por retenção de água (ICC, cirrose), o rim tende a reter sódio, com sódio urinário frequentemente baixo. Além disso, o quadro clínico da questão (jejum, preparo para colonoscopia, náuseas e redução do nível de consciência) aponta para hipovolemia/extrarrenal, não para hipervolemia. Portanto essa combinação não se encaixa no cenário.

Alternativa B: CORRETA. "< 20mMol; hipovolêmica" é a melhor opção. Em perdas extrarrenais de líquidos (vômito, diarréia, jejum com pouca ingesta) o rim responde economizando sal, levando a sódio urinário baixo (<20 mEq/L). Simultaneamente, estímulos não osmóticos para liberação de ADH (náuseas, dor, hipovolemia) causam retenção de água livre e resultam em hiponatremia hipotônica hipovolêmica. No fim das contas, é exatamente o que o caso descreve: paciente idoso em preparo intestinal com ingestão inadequada de líquidos e náuseas.

Alternativa C: INCORRETA. "> 20mMol; hipovolêmica" corresponderia a hipovolemia com sódio urinário alto, o que só ocorre quando a perda de sal é de origem renal (ex.: uso de diurético, necrose tubular, doença mineralocorticoide) ou em casos de perdas tubulares. Não há no enunciado indicação de uso de diurético ou perda renal de sódio; portanto essa combinação não explica o quadro apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. "< 20mMol; hipovolêmica" aparece aqui de novo, idêntica à alternativa B. Apesar do conteúdo ser medicamente correto, em provas objetivas uma repetição não constitui uma alternativa distinta; a resposta correta já foi representada na alternativa B. Assim, considerar D como alternativa válida é redundante; marque-se a opção B como a correta.

Resposta: Alternativa B